1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa
1
2
3
4
LANJUTAN
Analisis Masalah
Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Kesehatan INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi (untuk menentukan fokus
asuhan)
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 1
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________
6. Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif
LAMPIRAN
PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU
1 2 3 4 5
Status mental:
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
PEMERIKSAAN ADL
Nama
1 Makan/minum
2 Eliminasi
3 Istirahat / tidur
4 Aktivitas
5 Personal higiene
7 Pemeriksaan
penunjang
1 Sifat Masalah
4 Menjodohkan Masalah
Jumlah Skor
1 Sifat Masalah
4 Menjodohkan Masalah
Jumlah Skor
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KELUARGA