Surat Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Laboratorium

Nomor : /X/2019/KKMC

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Supriyono, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Kuamang Kuning I
Alamat : Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir, Kabupaten Bungo
Disebut : “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : dr. Dian Hotman Permana Simarmata

Jabatan : Pimpinan Klinik Kasih Medika Center
Alamat : Jl. Mangga, Desa Lingga Kuamang, Kecamatan Pelepat Ilir, Kabupaten Bungo
Disebut : “PIHAK KEDUA”

Pihak Pertama dengan Pihak Kedua telah melakukan kerjasama perihal pemeriksaan laboratorium dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia melakukan pemeriksaan laboratorium pasien klinik rawat inap Klinik
Kasih Medika Center dengan peralatan laboratorium disediakan oleh atau milik PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA mengantarkan pasien atau bahan pemeriksaan laboratorium ke PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA bersedia membayar Restribusi atau ketentuan lainnya sesuai lainnya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Bungo nomor 10 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Apabila dalam pelaksanaanya tidak sesuai dalam ketentuan di atas, atau terjadi suatu perubahan Peraturan
Perundangan-Undangan yang mendatangkan kerugian kepada salah satu pihak, maka PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan perundingan kembali sehingga dapat memperkecil kerugian yang diderita oleh
salah satu pihak.

Demikianlah kesepakatan kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama, masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000.- serta ditanda tangani oleh PARA PIHAK dalam
keadaan sehat dan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga pada hari, bulan, dan tahun tersebut di
atas.

Kuamang Kuning, 16 Oktober 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama

Klinik Rawat Inap Kasih Medika Center Puskesmas Kuamang Kuning I

dr. DIAN HOTMAN PERMANA SIMARMATA SUPRIYONO, SKM

NIP. 19630901 198603 1 007