Nomor RM : ……………………………

Nama : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

TRIASE GAWAT DARURAT

Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal : …………………… Pukul : …………………
I. Triase
Keluahan Utama

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)

KATE RESUSITASI OBS. RESPIRASI TANDA VITAL OBS. NON RESPIRASI NON GAWAT
GORI DARURAT
Henti jantung Tekanan darah
Henti nafas
......
Risiko sumbatan jalan
ATS 1 napas Nadi : . . . . . . . . .
RR < 10 x/min
Respirasi distress Nafas : . . . . . . .
sangat berat
Tek sistolik < 80 mmhg SpO2 : . . . . . . .%.
(dewasa) atau syok pd
anak/bayi
GCS < 9
Kejang terus menerus

Penurunan
Stridor berat Pernafasan Suhu : . . . . . . . Kesadaran
dangkal
Kesukaran pernafasan Hemiparese akut
GCS: E:.......V:.......
berat dan penurunan kesadaran
SaO2 < 90
M:......... Nyeri dada
HR < 50 atau kardiak
ATS 2 Sesak nafas Reflex Cahaya:...
>150x/min (Dws) ........................... Demam dengan
berat
Dewasa:........x/mnt Kelemahan
Kulit lembab, hipotensi dgn Pupil: ........mm/
efek hemodinamik Hemipareisi/
Anak2 : .........x/mnt ..........mm
disfagia akut
Perdarahan berat Akral: ................ Mata kena cairan
Bayi : ............x/mnt
alkali/asam
Riwayat alergi
Overdosis obat dgn obat : Multiple trauma
hipoventilasi Mayor
.......... Trauma berat,
Gangguan perilaku
Fracture mayor, amputasi
berat dgn ancaman Riwayat alergi
terhadap kekerasan makanan : Minum
yg berbahaya sedative/keracunan
.... .... Kena bisa binatang

Alergi lainnya : Nyeri hebat dicurigai Pre

............ Eklampsi, Aneurisma Aorta
Abdominalis atau KET

Gaduh gelisah, agresi berat

butuh restraint
Batuk berdahak Hipertensi berat
disertai demam
Perdarahan
dan sesak
sedang
Batuk disertai Riwayat kejang
nyeri dada dan demam pada pas.
sesak Imunosupresif
Muntah2 menetap
Batuk darah
Dehidrasi
Sesak nafas dg Cedera kepala dgn
riwayat Asma riwayat pingsan
Nyeri sedang
Sesak nafas dg sampai berat
riwayat Tumor Paru Nyeri non kardiak
ATS 3
Sakit perut tanpa
Sesak nafas dg risiko tinggi
riwayat PPOK Trauma extremitas,
Laserasi besar
Sesak nafas dg Extremitas tidak
riwayat TB Paru ada sensasi
 Trauma pd penyakit
risiko tinggi
Sesak nafas dg Stable neonatus
Sat. O2 90 – 95%
Kekerasan pada
anak
Stress berat
Perdarahan ringan Nyeri sedang
Aspirasi benda Mual/diare tanpa
asing tanpa ggn dehidrasi
pernafasan Nyeri perut non
CKR spesifik
Iritasi mata dgn Trauma dada tanpa nyeri
visus normal iga dan ggn
pernafasan
Trauma extremitas :
keseleo pergelangan Sukar menelan
ATS 4 kaki, kemungkinan fraktur, tanpa gangguan
luka ringan, dg normal tanda2 pernafasan
vital dan nyeri ringan dan Masalah kesehatan
sedang mental yg semi mendesak,
Balutan ketat tanpa tidak ada risiko terhadap
gangguan neuro vascular diri sendiri atau orang lain
Sendi bengkak dan
merah
Nyeri ringan tanpa
tanda2 resiko tinggi
Riwayat penyakit
risiko rendah
Gejala ringan dari
penyakit
ATS 5
Luka kecil/lecet
Kontrol luka
Imunisasi
Perilaku/psikiatrik:
gejala kronis.
KATEGORI ATS MAKSIMUM WAKTU TUNGGU KETERANGAN
 KATEGORI 1 Segera Resusitasi
 KATEGORI 2 10 menit Emergency/ Gawat Darurat
 KATEGORI 3 30 menit Urgent/ Darurat
 KATEGORI 4 60 menit Semi Darurat
 KATEGORI 5 120 menit Tidak Darurat Tidak Darurat

Petugas Triase

…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)