I.

Berangkat : UPTD Puskesmas Sidorejo

Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

Dr.Harry Siestanto
NIP: 19840920 200903 1 003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

..................................................... ...................................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo

Dr.Harry Siestanto
NIP: 19840920 200903 1 003 Dr.Harry Siestanto
NIP: 19840920 200903 1 003

V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, dan kealpaannya.
 Lampiran I.1 : Peraturan Walikota Pagar Alam
Nomor : 17 Tanggal 27 Januari 2017
Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat Negara
PNS dan Pegawai Tidak Tetap

Lembar ke :-
Kode No :-
Nomor : 800/ /PKM-PAS/ /2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPTD Puskesmas :

2. Nama/NIP Pegawai Yang Melaksanakan
:
Perjalanan Dinas NIP:
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi : b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. APBD
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sidorejo
:
b. Tempat Tujuan b.
7. : a. 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan Dinas
: b.
b. Tanggal Berangkat
: c.
c. Tanggal harus Kembali/Tiba ditempat baru

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.

Pembebanan Anggaran
Dinas Kesehatan (UPTD
9. a. Instansi :
Puskesmas Sidorejo)
b. Akun :

10. Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pagar Alam

Pada Tanggal : 2019
Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo
Kota Pagar Alam

dr.Harry Siestanto
NIP: 19840920 200903 1 003