RAHASIA Kuesioner I

Nama pengumpul data:

KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS RESPONDEN
A01 Nama Responden A02 1. Dosen ☐
……………...................................
2. Tenaga Kependidikan
A03 No HP

A05 Asal suku:

ISIKAN KODE JAWABAN: a.☐
a. Suku Ayah
Sebutkan.......................
1. Jawa 7.Bali
2. Sunda 8.Palembang
3. Betawi 9. Lainnya,sebutkan ...........................
4. Batak
b.☐
b. Suku ibu 5. Minang
6. Melayu Sebutkan........................

B. KARAKTERISTIK SOSIAL DEMOGRAFI

B01 Tingkat Pendidikan 1. Tamat SD 3.Tamat SLTA
Terakhir 2. Tamat SLTP 4.Tamat Perguruan Tinggi ☐

B02 Kepemilikan Asuransi kesehatan 1.Ya 2.Tidak ☐

B03 Jenis kepemilikan asuransi ISIKAN KODE JAWABAN dengan 1=YA atau 2=TIDAK
a. BPJS Kesehatan ☐
b. Askes Swasta ☐
c. Sumber lain, sebutkan............................ ☐

C. STATUS KESEHATAN RESPONDEN & STATUS PERKAWINAN

C01 Bagaimana anda merasakan tentang keadaan kesehatan 1. Baik 2.Kurang baik ☐
anda sekarang? 3.Buruk
C02 Status Perkawinan 1. Belum kawin 3. Cerai Hidup
2. Kawin 4. Cerai Mati ☐

1
 D. RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG KORONER
Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh menyumbatnya pembuluh darah di jantung. PJK ditandai oleh nyeri di dalam
dada, terutama di sebelah kiri, ≥ 20 menit. Nyeri ini bertambah dengan tambahan aktifitas dan atau terburu-buru dan atau emosi; berkurang atau
menghilang dengan mengurangi dan atau menghentikan aktifitas tersebut dan atau minum obat-obat nitrat (tablet yang diletakkan di bawah lidah); nyeri
juga dapat menjalar ke leher dan atau ke lengan dan/tembus ke belakang (punggung); nyeri dapat disertai dengan berkeringat dingin dan atau pusing dan
atau sesak napas.
1. Ya
D01 Apakah pernah didiagnosis sakit jantung oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
2. Tidak ☐
D02 Umur berapa pertama kali didiagnosis sakit jantung oleh Tenaga kesehatan? ............tahun ☐☐
1. Ya
D03a Apakah anda pernah diperiksa EKG atau treadmill?
2. Tidak ☐
1. Ada kelainan jantung
D03b Apakah hasilnya?
2. Tidak ada kelainan jantung ☐
Apakah anda pernah mengkonsumsi obat untuk penyakit jantung (dari dokter) yang diminum atau yang
D04
diletakkan di bawah lidah?
1.Ya 2.Tidak ☐
Apakah anda pernah terapi (yoga, refleksi dll) atau minum obat tradisonal / herbal / jamu untuk
D05
penyakit jantung?
1.Ya 2.Tidak ☐
1. Ya
D06 Apakah anda pernah didiagnosis hipertensi oleh Tenaga kesehatan?
2. Tidak ☐
1. Ya
D07 Apakah anda pernah minum obat hipertensi?
2. Tidak ☐
D08 Riwayat keluhan penyakit jantung yang pernah anda rasakan
1. Ya
D08a
Apakah Anda pernah sakit/nyeri di dalam dada?
2. Tidak ☐
D08b Berapa lama nyeri tersebut berlangsung? ............ menit ☐☐☐
D08c Apakah nyeri dada bertambah bila menarik nafas dalam dan/ atau batuk dan menggerakkan lengan
atau tubuh bagian atas.
1.Ya 2.Tidak ☐
D08d
Apakah nyeri di dada tersebut dirasakan di otot dada dan /kulit dan/tulang? 1.Ya 2.Tidak ☐
D08e Apakah nyeri bertambah dengan tambahan aktifitas dan/atau terburu-buru dan/atau emosi? 1.Ya 2.Tidak ☐
D08f Apakah nyeri dada berkurang atau menghilang dengan meletakkan obat di bawah lidah? 1.Ya 2.Tidak ☐
D08g Apakah nyeri dada menjalar ke leher dan/ atau ke lengan dan atau ke lengan atau tembus ke belakang
(punggung)?
1.Ya 2.Tidak ☐
D08h Apakah nyeri di dalam dada disertai dengan berkeringat dingin dan atau pusing dan atau sesak napas? 1.Ya 2.Tidak ☐
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG PADA KELUARGA
Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut ini:
Ayah Ibu Saudara Kandung Kakek/Nenek Saudara Kandung
Ayah Ibu
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
D17 a.Pernah didiagnosis
serangan jantung oleh
2. Tidak ☐ 2.Tidak ☐ 2.Tidak ☐ 2.Tidak ☐ 2. Tidak ☐
8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu
tenaga kesehatan?

b.Umur pertama kali

didiagnosis? ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
1. Ya
D18 a.Meninggal mendadak
karena serangan jantung 2. Tidak ☐ 1.2.Tidak
Ya
☐ 1.2.Tidak
Ya
☐ 1.2.Tidak
Ya
☐ 1.2.Tidak
Ya
☐
(berdasarkan diagnosis 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu
tenaga kesehatan)?

b.Umur berapa meninggal? ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun

2
 E. RIWAYAT STROK PADA KELUARGA
Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini:
Ayah Ibu Saudara Kandung Kakek/Nenek Saudara Kandung
Ayah/Ibu
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
E08 a.Pernah didiagnosis strok 2.Tidak ☐ 2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐
oleh tenaga kesehatan? 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu
b.Umur pertama kali
didiagnosis? ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
a.Meninggal karena strok 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
E09 (berdasarkan diagnosis 2.Tidak ☐ 2.Tidak ☐ 2.Tidak ☐ 2.Tidak ☐ 2.Tidak ☐
tenaga kesehatan)? 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu

b.Umur berapa meninggal? ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun

F. PENYAKIT KENCING MANIS (DIABETES MELITUS)
Kencing manis (Diabetes Melitus) adalah penyakit gangguan metabolisme yang bersifat menahun dengan karakteristik kadar gula darah tinggi umunya
ditandai dengan adanya 3 gejala berikut: sering buang air kecil, selalu merasa haus, selalu merasa lapar dan penurunan berat badan secara drastis. Kami
akan mengajukan beberapa pertanyaan kepada Bapak/Ibu/Saudara terkait penyakit kencing manis tersebut.
1. Ya

F01
a.Apakah Anda pernah didiagnosis diabetes mellitus oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
2. Tidak ☐
b.Sudah berapa lama anda didiagnosa diabetes melitus ...................... tahun ☐☐
Apakah anda pernah mengalami gejala: Banyak makan, banyak minum , banyak kencing
F02
yang disertai berat badan turun secara drastis?
1.Ya 2.Tidak ☐
F03 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan gula darah? 1.Ya 2.Tidak ☐
a1. Puasa 1. Ya 2. Tidak a2. Hasil pemeriksaan ≥ 126 mg/dl 1. Ya 2. Tidak 8.Lupa
.☐ ☐
b1.Tidak Puasa 1. Ya 2. Tidak b2. Hasil pemeriksaan ≥ 200 mg/dl 1. Ya 2. Tidak 8. Lupa
☐ ☐
Apakah anda saat ini mendapatkan pengobatan untuk mengendalikan kencing manis? (ISIKAN KODE JAWABAN dengan 1=YA atau 2=TIDAK)
F04 a.Pengaturan makan ☐ b.Olahraga ☐ c.Tablet ☐ d.Injeksi Insulin ☐ e.Alternatif/herbal ☐
1.Tenaga kesehatan 3.Lain-lain, sebutkan
F05 Bila jawaban F04 a s/d F04e , salah satu jawaban = Ya , siapa yang menganjurkan?
2.Sendiri .................................. ☐
Apakah anda saat ini melakukan usaha untuk pencegahan Diabetes? (ISIKAN KODE JAWABAN dengan 1=YA atau 2=TIDAK)
F06 a.Pengaturan makan ☐ b.Olahraga ☐ c.Tablet ☐ d.Alternatif/ herbal ☐
Apakah anda pernah melahirkan bayi dengan berat badan lahir ≥4000 gram dan atau dikatakan kencing manis 1. Ya
F07 saat hamil oleh tenaga kesehatan? (Khusus untuk Responden perempuan yang pernah melahirkan) 2. Tidak ☐
RIWAYAT KENCING MANIS (DIABETES MELITUS) PADA KELUARGA
Apakah keluarga Anda ada yang pernah mengalami kondisi berikut di bawah ini:
Ayah Ibu Saudara Kandung Kakek/Nenek Saudara kandung
Ayah/Ibu
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
F08 a.Pernah didiagnosis
kencing manis oleh
2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐ 2. Tidak ☐
8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu
tenaga kesehatan?
b.Umur pertama kali
didiagnosis? ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
1. Ya
F09 a.Meninggal karena diabetes
(berdasarkan diagnosis
2. Tidak ☐ 1.2.Tidak
Ya
☐ 1.2.Tidak
Ya
☐ 1.2.Tidak
Ya
☐ 1.2.Tidak
Ya
☐
8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu 8.Tidak tahu
tenaga kesehatan) ?
b.Umur berapa meninggal? ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun ☐☐ tahun
3
 I. FAKTOR RISIKO
KEBIASAAN MEROKOK
Ia. Jika responden adalah perokok aktif atau pernah merokok
Ia01 Apakah Anda pernah menghisap rokok atau menggunakan produk tembakau lainnya (misal
rokok lintingan, rokok pipa, cangklong, cerutu)?
1. Ya
2. Tidak  lanjut ke Bag. Ib ☐
Ia02 Berapa umur Anda saat pertama kali mulai merokok, walaupun cuma satu hisapan? Umur: tahun
ISIKAN DENGAN “88” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT ☐☐
Ia03 Apakah saat ini Anda merokok jenis produk tembakau apapun, 1. Ya, setiap hari
seperti rokok pabrik, lintingan, cerutu atau pipa? 2. Ya, kadang kadang
3. Sekarang Tidak, dulu pernah kadang-kadang
☐
4.Sekarang Tidak, dulu pernah tiap hari
Ia04 Berapa umur Anda saat mulai merokok setiap hari?
ISIKAN DENGAN “88” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
tahun ☐☐
Ia05 Jenis dan Jumlah Batang Rokok yang dihisap
Jml batang rokok
Jenis Rokok yang dihisap
yg dihisap per hari
(1) (2)
a.Rokok kretek
1. Ya
2. Tidak ☐ ☐☐
b.Rokok putih (bukan kretek)
1. Ya
2. Tidak ☐ ☐☐
c.Rokok elektrik
1. Ya
2. Tidak ☐ ☐☐
Ia06 Pada umur berapa Anda berhenti merokok? ☐☐ tahun

Ib. Jika responden bukan perokok/tidak pernah merokok (PEROKOK PASIF)

Ib01 Adakah orang yang merokok setiap hari di dalam rumah anda? 1 .Ya 2.Tidak □
Ib02 Jika Ya, Sudah berapa bulan, sebutkan ......... (bulan)
ISIKAN DENGAN “888” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT □□□ bulan
(1) (2)

Ib03 Rata-rata berapa jam dan menit anda terpapar asap rokok di rumah setiap hari ? □□ jam □□ menit
Ib04 Siapa yang merokok setiap hari di rumah? ISIKAN KODE 1=YA atau 2=TIDAK

a.Suami/ istri ☐ b.Orang tua/mertua ☐ c. Anak ☐ d.orang lain ☐

Ib05 Rata2 berapa jam anda Sudah berapa bulan anda terpapar asap rokok
terpapar asap rokok setiap hari setiap hari?
1.< 1 jam ISIKAN DENGAN “888” JIKA RESPONDEN
Apakah anda terpapar asap rokok setiap hari di: 2.1 – 3 jam MENJAWAB TIDAK INGAT
3.> 3 jam
a. Di tempat kerja 1. Ya
2. Tidak
7. Tidak Berlaku
☐ ☐ ☐☐☐bulan
b. Dalam perjalanan
(di angkutan umum)
1. Ya
2. Tidak ☐ ☐ ☐☐☐ bulan
c.Di tempat umum lainnya 1. Ya
2. Tidak ☐ ☐ ☐☐☐ bulan

4
 Ie. AKTIFITAS FISIK
Pertanyaan-pertanyaan berikut menanyakan tentang waktu yang Anda gunakan untuk melakukan berbagai jenis aktivitas fisik pada tiap minggu. Jawablah
pertanyaan-pertanyaan tersebut meskipun Anda tidak menganggap diri Anda sebagai seseorang yang aktif secara fisik. Pikirkan terlebih dahulu tentang
waktu yang Anda gunakan untuk melakukan pekerjaan. Pikirkan pekerjaan sebagai sesuatu yang harus Anda lakukan seperti pekerjaan baik yang dibayar
maupun yang tidak dibayar, belajar/pelatihan, pekerjaan rumah tangga dan kegiatan rekreasi.
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PEKERJAAN
Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan dengan intensitas berat yang menyebabkan frekwensi 1. Ya
Ie01
nafas dan detak jantung meningkat cukup besar, seperti kegiatan pertanian, membawa atau mengangkat beban 2. Tidak ☐
berat, menggali atau pekerjaan konstruksi selama paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
Ie02 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan dengan intensitas berat sebagai bagian dari pekerjaan? ............hari
☐
Ie03 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan intensitas .............Jam
berat pada saat Anda bekerja? (ISI DALAM JAM DAN MENIT)
☐☐
..........Menit
☐☐
Ie04 Apakah pekerjaan Anda berhubungan dengan kegiatan dengan intensitas sedang yang menyebabkan sedikit 1. Ya
peningkatan frekwensi nafas dan detak jantung, seperti berjalan cepat atau membawa beban ringan selama 2. Tidak ☐
paling sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
Ie05 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan kegiatan dengan intensitas sedang sebagai bagian dari pekerjaan? ............
hari ☐
Ie06 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan kegiatan dengan intensitas
sedang pada saat Anda bekerja?
............Jam ☐☐
ISI DALAM JAM DAN MENIT) ..........Menit ☐☐
AKTIFITAS FISIK WAKTU MELAKUKAN PERJALANAN
1. Ya
Ie07 Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda selama paling sedikitnya 10 menit terus menerus untuk
bepergian dari satu tempat ke tempat lain? 2. Tidak ☐
Ie08 Dalam seminggu, berapa hari Anda berjalan kaki atau bersepeda paling sedikitnya 10 menit terus
menerus untuk bepergian dari satu tempat ke tempat lain?
hari ☐
Ie09 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk berjalan kaki atau bersepeda
untuk bepergian dari satu tempat ke tempat lain?
............Jam ☐☐
(ISI DALAM JAM DAN MENIT) ..........Menit ☐☐
AKTIFITAS FISIK WAKTU LUANG/ REKREASI
Pada bagian ini pikirkan semua kegiatan rekreasional yang Anda lakukan secara teratur/rutin dalam satu tahun, tidak termasuk kegiatan yang jarang
Anda lakukan tiap tahunnya. Yang termasuk kegiatan rekreasional adalah semua kegiatan olahraga (tidak termasuk kegiatan olahraga yang ditujukan
untuk pertandingan atau perlombaan pada perayaan tertentu), serta kegiatan yang Anda lakukan di waktu luang, seperti berkebun, mengikuti kegiatan
kesenian, memancing, mendaki gunung, piknik rutin, bersepeda, lintas alam, pencinta alam, berlari, dll.
Ie10 Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas berat
yang menyebabkan peningkatan frekwensi nafas dan detak jantung yang cukup besar selama paling
1. Ya
2. Tidak
☐
sedikitnya 10 menit secara terus-menerus?

5
Ie11 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi
dengan intensitas berat?
hari ☐
Ie12 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan olahraga, latihan
kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas berat?
............Jam ☐☐
(ISI DALAM JAM DAN MENIT) ..........Menit ☐☐
Ie13 Apakah Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas
sedang yang menyebabkan sedikit peningkatan frekwensi nafas dan detak jantung, selama paling
1. Ya
2. Tidak
☐
sedikitnya 10 menit secara terus menerus?
Ie14 Dalam seminggu, berapa hari Anda melakukan olahraga, latihan kebugaran atau kegiatan rekreasi
dengan intensitas sedang?
hari
☐
Ie15 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk melakukan olahraga, latihan
kebugaran atau kegiatan rekreasi dengan intensitas sedang?
............Jam ☐☐
(ISI DALAM JAM DAN MENIT) ..........Menit ☐☐
AKTIFITAS DUDUK DAN BERBARING
Pikirkan waktu Anda saat berbaring ataupun duduk saat bekerja dan di waktu luang, dalam alat transportasi dari satu tempat ke tempat lainnya, atau duduk
bersama teman, dan menonton televisi.
Bila responden sakit keras atau lumpuh sehingga harus duduk atau berbaring sepanjang hari, isikan “77”. Tidak termasuk waktu untuk tidur.

Ie16 Biasanya, berapa banyak waktu yang Anda habiskan tiap harinya untuk duduk atau berbaring?
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)
............Jam ☐☐
..........Menit ☐☐
J. STATUS KESEHATAN MENTAL
Untuk menilai distres psikologik (stres).
Stres adalah reaksi psikologis akibat suatu hal yang membuat seseorang harus melakukan adaptasi
DIBACA SERTA DIISI LANGSUNG OLEH RESPONDEN

Pertanyaan ini adalah untuk kondisi 1 bulan terakhir

ISIKAN DENGAN KODE 1=YA atau 2=TIDAK
TIDAK DIPERKENANKAN MENGOSONGKAN JAWABAN

J01 Apakah Anda sering sakit kepala? ☐ J11

Apakah Anda tidak bergairah dalam kegiatan
sehari-hari? ☐
J02 Apakah nafsu makan Anda kurang? ☐ J12
Apakah Anda merasa sulit untuk mengambil
keputusan? ☐
J03 Apakah Anda terganggu tidurnya? ☐ J13
Apakah pekerjaan Anda sehari-hari dirasakan
sebagai penderitaan? ☐
Apakah Anda tidak sanggup berperan secara
J04 Apakah Anda mudah takut?
☐ J14 bermanfaat dalam hidup ini (merasa gagal, hidup
tidak berarti, dsb)?
☐
J05 Apakah Anda merasa gugup, tegang/banyak pikiran? ☐ J15
Apakah Anda kehilangan minat terhadap segala
hal? ☐
J06 Apakah Anda mudah gemetar? ☐ J16
Apakah Anda merasa sebagai seorang yang tidak
berguna? ☐
J07
Apakah pencernaan Anda terganggu (BAB terganggu,
kembung, mencret) ☐ J17
Apakah Anda pernah memikirkan untuk
mengakhiri hidup/bunuh diri? ☐
J08
Apakah Anda sulit berfikir dengan jernih(pikiran kosong,
lambat, tidak konsentrasi dll) ☐ J18 Apakah Anda merasa letih sepanjang waktu? ☐
J09 Apakah Anda merasa tidak bahagia? ☐ J19 Apakah Anda merasa perutnya tidak enak? ☐
J10 Apakah Anda menangis lebih sering? ☐ J20 Apakah Anda mudah letih? ☐

6
 G. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI PADA RESPONDEN PEREMPUAN
Kesehatan reproduksi adalah

Gc05
Apakah pernah/ sedang menggunakan kontrasepsi untuk pencegahan
kehamilan?
1.Ya 2.Tidak ☐
Gc06 Apa metode/ jenis kontrasepsi yang pernah/ sedang digunakan secara terus menerus dan lamanya penggunaan ?
(1) (2)
a.Pil KB
1. Ya
2. Tidak ☐ Lamanya
☐☐☐ Bulan
b.Susuk (implant)
1. Ya
2. Tidak ☐ Lamanya
☐☐☐ Bulan
c.Suntik KB
1. Ya
2. Tidak ☐ Lamanya
☐☐☐ Bulan
d.IUD
1. Ya
2. Tidak ☐ Lamanya
☐☐☐ Bulan
1. Ya
e.Lainnya(Sebutkan)? .....................................
2. Tidak ☐ Lamanya
☐☐☐ Bulan
Apakah anda pernah mengonsumsi obat-obatan terapi sulih hormon/ hormone
Gc07
replacement therapy (HRT)?
1.Ya 2.Tidak 8.Tidak tahu ☐
Gc08 Apakah anda pernah melahirkan anak (partus)? 1.Ya 2.Tidak ☐
Gc09 Apakah saat ini anda sedang hamil? 1.Ya 2.Tidak 8.Tidak tahu ☐
Gc10 Berapa jumlah anak yang anda lahirkan ................... (orang)
a.Lahir hidup ☐☐
Kalau responden tidak punya anak isikan angka “nol” (00) b.Lahir mati ☐☐
Gc11 Berapa umur waktu melahirkan anak pertama? ☐☐
Gc12 Apakah Anda sedang atau pernah menyusui anak? Bila Ya, isikan lama menyusui
Urutan Anak Pernah Menyusui? Lama Menyusui
1 2 3
1. Ya 2.Tidak
a. Anak ke 1 ☐ ☐☐ Bulan
1. Ya 2.Tidak
b. Anak ke 2 ☐ ☐☐ Bulan
1. Ya 2.Tidak
c. Anak ke 3 ☐ ☐☐ Bulan
1. Ya 2. Tidak
d. Anak ke 4 ☐ ☐☐ Bulan
1. Ya 2.Tidak
e. Anak ke 5 ☐ ☐☐ Bulan
Gd06 Berapa umur Anda pertama kali mendapatkan haid? ........ tahun ☐☐
Apakah anda pernah menggunakan obat-obatan hormonal untuk pengobatan infertilitas (menginginkan
Gd07
anak/bayi tabung)?
1.Ya 2.Tidak ☐
1. Ya
Gd08 Apakah anda sudah mengalami mati haid (menopause)?
2. Tidak ☐
Gd09 Umur berapa anda mulai mati haid (menopause)? ........ tahun ☐☐