PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Arjuna no.14 Kelurahan Sawah Lama No. Telpon (0721) 250163
Kecamatan Tanjung Karang Timur Kota Bandar Lampung

Bandar Lampung, 31 Juli 2019

Nomor : 440/ /III.02/09/III/2019
Lampiran :- Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung
Hal : Permohonan Permintaan Cq.Ka.Bidang P2 Dinas Kesehatan
Vaksin HBIG Untuk Kota Bandar Lampung
Calon bayi dengan di Bandar Lampung
Bumil HBSAG Reaktif

Dengan hormat,
Sehubungan ditemukan Bumil reaktif pada pemeriksaan Juli 2019 Deteksi dini Hepatitis B
maka kami mohon permintaan Vaksin HBIG untuk calon bayi pada bumil tersebut.
Dengan ini data sebagai berikut :
Nama : Siti Habibah
Umur : 39 tahun
Alamat : Jalan Rajawali I no.46, RT 000 RW 005, Tanjung Agung,
Tanjung Karang Timur
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Tanggal periksa :16-07-2019
Status GPA :G6P2A3
Taksiran persalianan :07-10-2019
Hasil pemeriksaan HSAG : Reaktif

Kepala UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Dr.Intan Kusuma Dewi

Nip.19850323 201101 2 005
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Arjuna no.14 Kelurahan Sawah Lama No. Telpon (0721) 250163
Kecamatan Tanjung Karang Timur Kota Bandar Lampung

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440/ .09/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr.Intan Kusuma Dewi
b. NIP : 19850323 201101 2 005
c. Pangkat/Golongan : Penata/III.c
d. Jabatan :KEPALA UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Menyatakan dengan sebenarnya telah dilakukan penyuntikan dan vaksin HBIG tidak
diperjualkan belikan pada pasien yang bernama :

e. Nama : Siti Habibah

f. Tempat/tanggal lahir : Cirebon / 02-01-1980
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Alamat : Jalan Rajawali I no.46 RT 000/RW 005, Tanjung
Agung, Tanjung Karang Timur.
Dengan surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. .

Bandar Lampung, 31 Juli 2019

Kepala UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Dr.Intan Kusuma Dewi

Nip.19850323 201101 2 005
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Arjuna no.14 Kelurahan Sawah Lama No. Telpon (0721) 250163
Kecamatan Tanjung Karang Timur Kota Bandar Lampung

Bandar Lampung, 31 Juli 2019

Nomor : 440/ /III.02/09/III/2019
Lampiran :- Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung
Hal : Permohonan Permintaan Cq.Ka.Bidang P2 Dinas Kesehatan
Vaksin HBIG Untuk Kota Bandar Lampung
Calon bayi dengan di Bandar Lampung
Bumil HBSAG Reaktif

Dengan hormat,
Sehubungan ditemukan Bumil reaktif pada pemeriksaan Juli 2019 Deteksi dini Hepatitis B
maka kami mohon permintaan Vaksin HBIG untuk calon bayi pada bumil tersebut.
Dengan ini data sebagai berikut :
Nama : Leni Marlina
Umur : 34 tahun
Alamat : Jalan Yudistira no.3, Lk.I, Lampung, Sawah Lama, Tanjung
Karang Timur, Kota Bandar Lampung
Pekerjaan : Perawat
Pendidikan : Diploma III
Tanggal periksa : 16-07-2019
Status GPA :G3P1A1
Taksiran persalianan : 25-09-2019
Hasil pemeriksaan HSAG : Reaktif

Kepala UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Dr.Intan Kusuma Dewi

Nip.19850323 201101 2 005
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. Arjuna no.14 Kelurahan Sawah Lama No. Telpon (0721) 250163
Kecamatan Tanjung Karang Timur Kota Bandar Lampung

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440/ .09/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

i. Nama : dr.Intan Kusuma Dewi
j. NIP : 19850323 201101 2 005
k. Pangkat/Golongan : Penata/III.c
l. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Menyatakan dengan sebenarnya telah dilakukan penyuntikan dan vaksin HBIG tidak
diperjualkan belikan pada pasien yang bernama :

m. Nama : Leni Marlina

n. Tempat/tanggal lahir : Jatimulyo / 01-02-1985
o. Jenis Kelamin : Perempuan
p. Alamat : Jalan Yudistira no.3, LK.I, Sawah Lama, Tanjung
Karang Timur, Bandar Lampung.
Dengan surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. .

Bandar Lampung, 31 Juli 2019

Kepala UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH

Dr.Intan Kusuma Dewi

Nip.19850323 201101 2 005