TUGAS KAMPUS KEPERAWATAN

Kumpulan tugas-tugas kampus dari berbagai mata kuliah

Senin, 19 Oktober 2015

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

TUGAS KELOMPOK
MATA KULIAH METODOLOGI KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

Disusun Oleh : Kelompok 1

Kelas 2 C

Erni Ernawati

Muhimmatul laila

Anggit Fitriani

Heru Hartono

Didi Subendi

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN
2014/2015

LAPORAN PENDAHULUAN

1. KASUS

1) Definisi :

1) Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala

yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)

2) Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak

karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena

robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral

do sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).

3) Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai

perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak(Arif

Muttaqin, 2008, hal 270-271).

4) Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak atau otak

yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala, (Suriadi &

Yuliani 2001),

5) Sedangkan menurut Black & Jacobs, (1993) cedera kepala adalah trauma pada otak yang

diakibatkan kekuatan fisik eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran tanpa terputusnya

kontinuitas otak.
 KLASIFIKASI

Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data Bank

berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah cedera kepala ringan, sedang

dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam menetukan terapi dan perawatan.

Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut :

1. Cedera Kepela Ringan

Nilai GCS 13-15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari

30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma.

2. Cedera Kepala Sedang

Nilai GCS 9-12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Cedera Kepala Berat

Nilai GCS 3-8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam meliputi

kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.

Tabel 1. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)

1. Membuka Mata

Spontan 4

Terhadap rangsang suara 3

Terhadap nyeri 1

Tidak ada
2. Respon Verbal

Orientasi baik 5

orientasi terganggu 4

Kata-kata tidak jelas 3

Suara Tidak jelas 2

Tidak ada respon 1

3. Respon Motorik

Mampu bergerak 6

Melokalisasi nyeri 5

Fleksi menarik 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi 2

Tidak ada respon 1

Total 3 – 15

2) Etiologi/penyebab

Cedera kepala disebabkan oleh :

1) Kecelakaan lalu lintas

2) Jatuh

3) Trauma benda tumpul

4) Kecelakaan kerja

5) Kecelakaan rumah tangga

6) Kecelakaan olahraga
7) Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)

3) Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang muncul pada klien dengan cedera kepala yaitu :

1) Gangguan kesadaran

2) Trias klasik :

1. Nyeri kepala karena regangan durameter dan pembuluh darah

2. Pepil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptik
3. Muntah, seringkali proyektil

3) Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan dekompensasi

otak dan kematian yang mengancam

4) Hipertermia

5) Perubahan motorik dan sensorik

6) Perubahan bicara

7) Kejang

8) Hipovolemik syok

9) Konvulsi

II. PATOFISIOLOGI

Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya

konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang

sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau

karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala

membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua
kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa

kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan

ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma

regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak,

yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang

terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik.

Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat

fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang

optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada

permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul,

kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh

sistem dalam tubuh. Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang

berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena

metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi

serebral dikurangi atau tak ada pada area

cedera. Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan

dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena

mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan

hipoksia, hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta

vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan

tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002).

 Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi

perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan

kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik

yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009).

III. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kasus Kegawatdaruratan

A. Primary Survay

1) Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan

otot bantu pernafasan, sianosis

2) Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest,

gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.

3) Sirkulasi

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral

dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

4) Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

5) Eksposure

Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

B. Secondary survey

1) Kepala
 Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani,

cedera jaringan lunak periorbital

2) Leher

Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

3) Neurologis

Penilaian fungsi otak dengan GCS

4) Dada

Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG

5) Abdomen

Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen

6) Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain

C. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul

1) Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral

2) Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak,

kerusakan persepsi /kognitif)

3) Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan

4) Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas

5) Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat pernafasan

6) Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

7) Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran

8) Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control volunteer pada kandung kemih
D. Nursing Care Plan

1. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral,

edema serebral

Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik

Intervensi :

a. Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan TIK

b. Monitor status neurologis

c. Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK

d. Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya

e. Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK

f. Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi

sesuai dengan indikasi

2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat

pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)

Tujuan : pola nafas pasien efektif

Intervensi :

a. Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat adanya otot bantu nafas

b. Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

c. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala

d. Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15 detik
e. Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi,

wheezing)

f. Catat pengembangan dada

g. Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan

indikasi

h. Monitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti sedatif

i. Lakukan program medik

3. Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap otot

pernafasan

tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat

intervensi :

a. Kaji irama atau pola nafas

b. Kaji bunyi nafas

c. Evaluasi nilai AGD

d. Pantau saturasi oksigen

4. Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas

Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas

intervensi :

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronchi

b. Kaji frekuensi pernafasan

c. Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi

d. Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir yang keluar
e. Kolaburasi : monitor AGD

5. Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran

tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif

intervensi :

a. Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau wajah

b. Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang tempat tidur

c. Berikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu

d. Pasang pagar tempat tidur

e. Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area

sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang

f. Pertahankan tirah baring

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan

kesadaran

Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi

Intervensi :

a. Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan

makanan

b. Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi

dan aspirasi

c. Catat makanan yang masuk

d. Kaji cairan gaster, muntahan

e. Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien

f. Laksanakan program medik

7. Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya control volunter pada kandung kemih

tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin

intervensi :

a. Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan berat jenis

b. Periksa residu kandung kemih setelah berkemih

c. Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama pemasangan untuk mencegah

infeksi

IV.Literatur /Sumber

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-ekapurnama-5391-2-babii.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-juarnig012-5275-2-bab2.pdf

http://eprints.ums.ac.id/21984/13/NASKAH_PUBLIKASI.pdf

Diposkan oleh Erni Ernawati di 20.52

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya
Erni Ernawati
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog
 ▼ 2015 (3)
o ► Desember (2)
o ▼ Oktober (1)
 LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

Template Watermark. Diberdayakan oleh Blogger.