FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo 10 Tlp. (0352) 481124 - 487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/inisial :
Umur :
No.Register :
Agama :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Tanggal MRS :
Dx. Medis :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

c. Pola interaksi dan komunikasi

d. Pola Pertahanan

e. Pola nilai dan kepercayaan

f. pengkajian konsep diri

g. Genogram
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi

b. Eliminasi
BAK

BAB

c. Istirahat

d. Personal Hygiene

e. Aktivitas
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum

b. Pemeriksaan kepala dan muka

c. Pemeriksaan telinga

d. Pemeriksaan mata

e. Pemeriksaan mulut dan faring

f. Pemeriksaan Leher
g. Pemeriksaan payudara dan ketiak

h. Pemeriksaan thorak

h.i Pemeriksaan paru

h.2 Pemeriksaan Jantung

i. Pemeriksaan Abdomen

j. Sistem Integumen
 k. Pemeriksaan anggota gerak (Ekstremitas)

l. Pemeriksaan Genetalia dan sekitar anus

m. Pemeriksaan Status Neurologis

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X. PENATALAKSANAAN

……………..,……………………….. 20….
Mahasiswa

(…………….……………………..)
 ANALISA DATA

Nama : Reg :
Umur :

Tanggal Kelompok Data Masalah Kemungkinan

Penyebab
 DAFTAR MASALAH

Nama : Reg :
Umur :
NO TGL. MASALAH KEPERAWATAN TGL. TT
MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Reg. :

Umur :

DIAGNOSA
NO. KEPERAWATA NOC NIC RASIONAL TT
N
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Reg :
Umur : Ruang :

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Reg :
Umur : Ruang :
NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM