PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pendahuluan
Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan , meliputi penfumpulan
data, analisis data, dan menghasilkan diagnose keperawatan. Tujuan pengkajian adalah :
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri.
2. Melengkapi dasar rencana perawata individu.
3. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien.
4. Member waktu kepada klien untuk menjawab.
B. Aspek pengkajian
Pengkajian meliputi aspek :
a. Fisik
a. Wawancara
 Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya.
 Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia.
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri.
 Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi, penglihatan dan pendengaran.
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAB/BAK.
 Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia.
 Perubahan suhu tubuh yang sangat bermakna dirasakan.
 Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam
minum obat.
 Masalah seksual yang dirasakan.
b. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
untuk mengetahui perubahan fungsi sistem tubuh.
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe ( dari
ujng kepala sampai ujung kaki) .
b. Psikologis
a. Apakah mengenal masalah utamanya.
b. Bagaimana sikapnya terhadapa proses penuaan.
c. Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak.
 d. Apakah memandang kehidupan dengan optimis.
e. Bagaimana mengatasi stress yang dialami.
f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri.
g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan.
h. Apakah harapan saat ini dan yang akan datang.
i. Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses pikir, alam
perasaan,orientasi, dan kemampuan dalam menyelesaikan masalah.
c. Sosial-ekonomi
a. Sumber keuangan lanjut usia.
b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang.
c. Dengan siapa ia tinggal.
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia.
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya.
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah.
g. Siapa-siapa yang biasa mengunjungi
h. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.
d. Spiritual
a. Apakah secara teratur menjalankan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya.
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan.
c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah, apakah dengan berdoa.
d. Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal.
C. Pedoman pengisian pengkajian lanjut usia
1. Pengumpulan data
a. Data biografi klien
Nama, TTL, gol darah, status perkawinan, pendidikan terakhir, agama, alamat, no
telp. Jenis kelamin, org yg paling dekat dihubungi, hubungan dgn usila, alamat
dan jenis kelamin org/keluarga tsb.
b. Riwayat Keluarga
 Pasangan : Hidup/mati, kesehatan, umur, pekeerjaan, alamat, kematian, sebab
kematian, tahun meninggal.
 Anak : Hidup/mati, nama, alamat, kematian, tahun meninggal, penyebab
kematian.
c. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber2 pendapatan &
kecukupan thd kebutuhan, alamat pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah, alat
transportasi.
d. Riwayat Lingkungan Hidup
Type tempat tinggal/panti, jumlah kamar, jumlah tingkat, jumlah org yg tinggal di
rumah/panti, derajat privasi, tetangga terdekat, alamat/telp, kondisi panti.
e. Riwayat rekreasi
Hobby/minat, keanggotaan organisasi, liburan perjalanan, kegiatan di panti/di
rumah.
f. Sumber/Sistem pendukung yang digunakan
Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll, RS, klinik, yankes lain, jarak dari
rumah/panti, yankes dirumah/panti, makanan yg diantar, perawatan sehari-hari
oleh keluarga.
g. Kebiasaan ritual
Agama, istrahat tidur, kebiasaan ibadah, kepercayaan, ritual makan.
h. Status kesehatan saat ini
Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun yg lalu, keluhan kesehatan utama
(PQRST), pengetahuan/pemahaman & penatalaksanaan masalah kesehatan &
diagnosa medis. Alasan masuk panti :
 Obat-obatan
Nama & dosis obat, waktu & cara penggunaan, dokter yg memberi, tgl resep
& masalah krn obat-obatan.
 Status imunisasi
Tgl imunisasi terbaru, difteri, influenza, dll.
 Alergi (catat agen & rekasi spesifik)
Obat, makanan, kontak substansi, factor lingkungan.
 Penyakit yang diderita
 Nutrisi
 Diet 24 jam, riwayat peningkatan & penurunan BB, masalah dlm pemenuhan
nutrisi, kebiasaan.
i. Status kesehatan masa lalu
 Penyakit masa kanak2, peny serius atau kronik, trauma, perawatan di RS (alasan,
tgl, tempat, durasi, dokter, perawat), operasi (jenis, tgl, tempat, alasan, dokter,
hasil, perawat), riwayat obstetric.
j. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum
Kelelahan, perubahan BB setahun lalu, perubahan napsu makan, demam,
keringat malam, kesulitan tidur, sering pilek & infeksi, penilaian diri thp
seluruh status kesehatan, kemampuan melak. ADL, tingkat kesadaran
(kualitatif, kuantitatif), TTV.
 Integument
Lesi/luka, pruritus, perubahan pigmentasi, perub. tekstur, perub. nevi, sering
memar, perubahan rambut, perubahan kuku, katimumul pd jari kaki & kallus,
pola penyembyhan lesi & memar, elastisitas/turgor.
 Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia, riwayat
transfusi darah.
 Kepala
Sakit kepala, trauma pd masa lalu, pusing, gatal kulit kepala,lesi/luka.
 Mata
Perubahan penglihatan, pemakaian kacamata/lensa kontak, nyeri, air mata
berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, floater, diplopia, kabur, fotophobia,
skomata, riwayat infeksi, tgl pemeriksaan paling akhir, dampak pada
penampilan ADL.
 Telinga
Perubahan pendengaran, rabas, tinnitus, vertigo, sensivitas pendengaran, alat2
protesa, riwayat infeksi, tgl pemeriksaan paling akhir, kebiasaan perawatan
telinga, dampak pada penampilan ADL.
 Hidung & sinus
Rinore, rabas, epistaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada sinus, drip post
nasal, alergi, riwayat infeksi, penilaian diri pada kemampuan olfaktorius.
 Mulut & tenggorok
Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan pita suara, kesulitan menelan,
perdarahan gusi, karies, alat2 protesa, riwayat infeksi, tgl pemeriksan paling
 akhir, pola menggosok gigi, pola flossing, masalah dari membersihkan gigi
palsu.
 Leher
Kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak, pembesaran
kelj. thyroid
 Payudara
Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluar cairan dari putting susu,
perub pada putting susu, pola pemeriksaan payudara, tgl mamografi paling
akhir.
 Pernapasan
Batuk, sesak napas, hemoptisis, sputum, mengi, asma/alergi pernapasan,
frekuensi, auskultasi, palpasi, perkusi, wheezing.
 Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan dada, palitasi, sesak napas, dispnea pada aktivitas,
dispnea nocturnal paroksimal, ortopnea, murmur, edema, varises, kaki
timpang, parestesia, perubahan warna kaki.
 Gastrointestinal
Disfagia, tak dapat mencerna, nyeri ulu hati, pembesaran hepar, mual/muntah,
hematemesis, perubahan napsu makan, intoleransi makanan, ulkus, nyeri,
ikterik, benjolan/massa, perubahan kebiasaan defekasi, diare, konstipasi,
melena, emoroid, perdarahan rectum, pola defekasi biasanya.
 Perkemihan
Disuria, frekuensi, menetas, ragu2, dorongan, hematuria, poliuria, oliguri,
nokturia, inkotinensia, nyeri saat berkemih, batu, infeksi.
 Genitor reproduksi-pria
Lesi, rabas, nyeri testikuler, masaa testikuler, masalah prostate, penyakit
kelamin, perubahan hasrat seksual, impotensi, masalah aktivitas sosial.
 Genitor reproduksi-wanita
Lesi, rabas, dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri pelvic,
sistokel/rektokel/prolaps, penyakit kelamin, infeksi, masalah aktivitas seksual,
riwayat menstruasi (menarche, tgl periode menstruasi terakhir), tgl & hasil pap
smear terakhir.
 Muskuloskeletal
 Nyeri persendiaan, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme, kram,
kelemahan otot, masalah cara berjalan, nyeri punggung, protesa, pola
kebiasaan latihan, dampak pada penampilan ADL.
 Sistem Syaraf Pusat
Sakit kepala, kejang, sinkope/serangan jatuh, paralysis, paresis, masalah
koordinasi, tic/tremor/spasme, parestesia, cedera kepala, masalah memori.
 Sistem endokrin
Intoleransi panas atau dingin, goiter, pigmentasi kulit/tekstur, perubahan
rambut, polifagia, polidipsi, poliuri.
 Sistem imunne
Kerentanan & seringnya terkena penyakit, imunisasi.
 Sistem pengecapan
Berkurangnya rasa asin & panas.
 Sistem penciuman
Peningkatan system penciuman.
 Psikososial
Cemas, depresi, insomnia, menangis, gugup, takut, masalah dlm mengambil
keputusan, kesulitan berkonsentrasi, pernyataan perasaan umum mengenai
keputusan/frustasi mekanisme koping yg biasa, stress saat ini, masalah tentang
kematian & kehilangan, dampak penampilan ADL.

2. Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial

a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemapuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari2 secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dpt mengindentifikasi kemampuan &
keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yg tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan
menggunakan INDEKS KATZ.
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari2 berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi
ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan makan.
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
 A Kemandirian dlm hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dlm semua aktifitas hidup sehari2, kecuali satu dari fungsi
tsb
C Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi & satu
fungsi tambahan
Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian
D
& satu fungsi tambahan
Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil & satu fungsi tambahan
Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi,
F
berpakaian, berpindah & satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan
lain sbg C, D, E, F, dan G

b. Pengkajian Status Kognitif & afektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya & tkt kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes
orientasi, memori dlm hubungannya dgn kemampuan perawatan diri, memori
jauh, kemampuan matematis.
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini? (hari, tgl, tahun)
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa no telp anda?
4a Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien tdk empunyai telp)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
 semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ
1) Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
2) Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
3) Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
4) Kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat
a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan di atas sekolah menengah atas.
c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dgn
menggunakan criteria pendidikan yg sama.
Selain mengggunakan form diatas, untuk menguji aspek2 kognitif dari fungsi
mental: orientasi, registrasi, perhatian & kalkulasi, mengingat kembali & bahasa,
dpt menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah : 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yg memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai Max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah) (kota) (RS) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yg benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat
Percobaan : ……………
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan tetapi” (1 poin)
Nilai total
Ikuti perintah 3-langkah : ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan taruh di
lantai” (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata Anda” (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

composmentis apatis samnolen suporous koma

Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yg
mempengaruhi fungsi2 dari suasana rendah umum pd banyak orang. Depresi
adalah umum pada lansia & sering dihubungkan dgn kacau mental & disorientasi,
sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan dgn demensia.
Pemeriksaan status mental tdk dgn jelas membedakan antara depresi dan demensia,
sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yg penting. Inventaris Depresi
Beck berisi 13 hal yg menggambarkan berbagai gejala & sikap yg berhubungan dg
depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahadia dimana saya tdk dpt menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tdk dpt keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia2 dan sesuatu tdk dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa2 untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati ttg masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar2 gagal sbg seseorang (org tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yg dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pd umumnya
0 Saya tdk merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tdk puas dgn segalanya
2 Saya tdk lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan
0 Saya tdk merasa tdk puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah2 saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yg baik
0 Saya tdk merasa benar2 bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dgn diri saya sendiri
1 Saya tdk suka dgn diri saya sendiri
0 Saya tdk merasa kecewa dgn diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti ttg tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tdk mempunyai pikiran2 mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pd org lain & tdk peduli pd mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada org lain & mempunyai sedikit perasaan
pada mereka
1 Saya krg berminat pd org lain daripada sebelumnya
0 Saya tdk kehilangan minat pd org lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya pembuat keputusan yg baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan2 permanent dlm penampilan saya ini & membuat
saya tdk menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tdk menarik
0 Saya tdk merasa bahwa saya tampak lebih burukdaripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tdk melakukan pekerjaan sama sekali
 2 Saya telah menorong diri saya sendiri dgn keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira2 sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari biasanya
0 Saya tdk lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tdk lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tdk sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tdk buruk dari biasanya

Penilaian :
 0-4 : depresi tdk ada atau minimal
 5-7 : depresi ringan
 8-15 : depresi sedang
 > 16 : depresi berat
Selain itu, depresi lansia dpt diukur dgn menggunakan Skala Depresi Geriatrik
Yesavage dgn penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1
(nilai 1 poin untuk setiap respons yg cocok dgn jawaban ya atau tdk setelah
pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
1. Apakah pada dasarnya anda puas dgn kehidupan anda? (tidak)
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas & minat anda? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering bosan? (ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yg baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
7. Apakah anda bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pd malam hari, daripada pergi dan melakukan sesuatu
yg baru? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dgn ingatan daripada yg
lainnya/ (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup ini? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tdk berguna dgn keadaan anda sekarang? (ya)
 12. Apakah anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah anda berpikir bahwa banyak org yg lebih baik daripada anda? (ya)

3. Pengkajian Status Sosial

Status social lansia dapat diukur dgn menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian : jika
pertanyaan2 yg dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0).
APGAR KELUARGA
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dpt kembali pada
keluarga (teman2) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dgn cara keluarga (teman2) saya
membicarakan sesuatu dgn saya &
mengungkapkan masalah dgn saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)
saya menerima & mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afek Saya puas dgn cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek & berespons
terhadap emosi2 saya, seperti marah, sedih
atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dgn cara teman2 saya & saya
menyediakan waktu bersama2
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

1. PENGKAJIAN
1.1.Pengumpulan Data
1) Data Biografi Klien
Nama, TTL, gol darah, status perkawinan, pendidikan terakhir, agama,
alamat, no telp. Jenis kelamin, org yg paling dekat dihubungi, hubungan dgn
usila, alamat dan jenis kelamin org/keluarga tsb

2) Riwayat Keluarga
  Pasangan : Hidup/mati, kesehatan, umur, pekeerjaan, alamat, kematian,
sebab kematian, tahun meninggal
 Anak : Hidup/mati, nama, alamat, kematian, tahun meninggal, penyebab
kematian
3) Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber2 pendapatan &
kecukupan thd kebutuhan, alamat pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah,
alat transportasi

4) Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal/panti, jumlah kamar, jumlah tingkat, jumlah org yg
tinggal di rumah/panti, derajat privasi, tetangga terdekat, alamat/telp, kondisi
panti

5) Riwayat rekreasi
Hobby/minat, keanggotaan organisasi, liburan perjalanan, kegiatan di panti

6) Sumber/Sistem pendukung yg digunakan

Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll, RS, klinik, yankes lain, jarak dari
rumah/panti, yankes dirumah/panti, makanan yg diantar, perawatan sehari-
hari oleh keluarga

7) Kebiasaan ritual
Agama, istrahat tidur, kebiasaan ibadah, kepercayaan, ritual makan

8) Status kesehatan saat ini

Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun yg lalu, keluhan kesehatan
utama (PQRST), pengetahuan/pemahaman & penatalaksanaan masalah
kesehatan & diagnosa medis. Alasan masuk panti :

 Obat-obatan
Nama & dosis obat, waktu & cara penggunaan, dokter yg memberi, tgl
resep & masalah krn obat-obatan

 Status imunisasi
 Tgl imunisasi terbaru, difteri, influenza, dll

 Alergi (catat agen & rekasi spesifik)

Obat, makanan, kontak substansi, factor lingk

 Penyakit yg diderita
 Nutrisi
Diet 24 jam, riwayat peningkatan & penurunan BB, masalah dlm
pemenuhan nutrisi, kebiasaan

9) Status kesehatan masa lalu

Penyakit masa kanak2, peny serius atau kronik, trauma, perawatan di RS
(alasan, tgl, tempat, durasi, dokter, perawat), operasi (jenis, tgl, tempat,
alasan, dokter, hasil, perawat), riwayat obstetrik

10) Tinjauan Sistem

Kaji ada tidaknya tada2/setiap gejala sbb :

a. Keadaan umum :
Kelelahan, perubahan BB setahun lalu, perubahan napsu makan, demam,
keringat malam, kesulitan tidur, sering pilek & infeksi, penilaian diri thp
seluruh status kesehatan, kemampuan melak. ADL, tingkat kesadaran
(kualitatif, kuantitatif), TTV

b. Integument
Lesi/luka, pruritus, perubahan pigmentasi, perub. tekstur, perub. nevi,
sering memar, perubahan rambut, perubahan kuku, katimumul pd jari kaki
& kallus, pola penyembyhan lesi & memar, elastisitas/turgor

c. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia,
riwayat transfusi darah

d. Kepala
Sakit kepala, trauma pd masa lalu, pusing, gatal kulit kepala,lesi/luka

e. Mata
Perubahan penglihatan, pemakaian kacamata/lensa kontak, nyeri, air mata
berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, floater, diplopia, kabur,
 fotophobia, skomata, riwayat infeksi, tgl pemeriksaan paling akhir, dampak
pada penampilan ADL

f. Telinga
Perubahan pendengaran, rabas, tinnitus, vertigo, sensivitas pendengaran,
alat2 protesa, riwayat infeksi, tgl pemeriksaan paling akhir, kebiasaan
perawatan telinga, dampak pada penampilan ADL

g. Hidung & sinus

Rinore, rabas, epistaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada sinus, drip
post nasal, alergi, riwayat infeksi, penilaian diri pada kemampuan
olfaktorius

h. Mulut & tenggorok

Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan pita suara, kesulitan
menelan, perdarahan gusi, karies, alat2 protesa, riwayat infeksi, tgl
pemeriksan paling akhir, pola menggosok gigi, pola flossing, masalah dari
membersihkan gigi palsu

i. Leher
Kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak,
pembesaran kelj. thyroid

j. Payudara
Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluar cairan dari putting
susu, perub pada putting susu, pola pemeriksaan payudara, tgl mamografi
paling akhir

k. Pernapasan
Batuk, sesak napas, hemoptisis, sputum, mengi, asma/alergi pernapasan,
frekuensi, auskultasi, palpasi, perkusi, wheezing

l. Kardiovaskuler
 Nyeri/ketidaknyamanan dada, palitasi, sesak napas, dispnea pada aktivitas,
dispnea nocturnal paroksimal, ortopnea, murmur, edema, varises, kaki
timpang, parestesia, perubahan warna kaki

m. Gastrointestinal
Disfagia, tak dapat mencerna, nyeri ulu hati, pembesaran hepar,
mual/muntah, hematemesis, perubahan napsu makan, intoleransi makanan,
ulkus, nyeri, ikterik, benjolan/massa, perubahan kebiasaan defekasi, diare,
konstipasi, melena, emoroid, perdarahan rectum, pola defekasi biasanya

n. Perkemihan
Disuria, frekuensi, menetas, ragu2, dorongan, hematuria, poliuria, oliguri,
nokturia, inkotinensia, nyeri saat berkemih, batu, infeksi

o. Genitor reproduksi-pria
Lesi, rabas, nyeri testikuler, masaa testikuler, masalah prostate, penyakit
kelamin, perubahan hasrat seksual, impotensi, masalah aktivitas sosial

p. Genitor reproduksi-wanita
Lesi, rabas, dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri pelvic,
sistokel/rektokel/prolaps, penyakit kelamin, infeksi, masalah aktivitas
seksual, riwayat menstruasi (menarche, tgl periode menstruasi terakhir), tgl
& hasil pap smear terakhir

q. Muskuloskeletal
Nyeri persendiaan, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme,
kram, kelemahan otot, masalah cara berjalan, nyeri punggung, protesa,
pola kebiasaan latihan, dampak pada penampilan ADL

r. Sistem Syaraf Pusat

Sakit kepala, kejang, sinkope/serangan jatuh, paralysis, paresis, masalah
koordinasi, tic/tremor/spasme, parestesia, cedera kepala, masalah memori

s. Sistem endokrin
Intoleransi panas atau dingin, goiter, pigmentasi kulit/tekstur, perubahan
rambut, polifagia, polidipsi, poliuria

t. Sistem imunne
Kerentanan & seringnya terkena penyakit, imunisasi
 u. Sistem pengecapan
Berkurangnya rasa asin & panas

v. Sistem penciuman
Peningkatan system penciuman

w. Psikososial
Cemas, depresi, insomnia, menangis, gugup, takut, masalah dlm
mengambil keputusan, kesulitan berkonsentrasi, pernyataan perasaan
umum mengenai keputusan/frustasi mekanisme koping yg biasa, stress
saat ini, masalah tentang kematian & kehilangan, dampak penampilan ADL

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan social

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari/Activity Daily Leaving, fungsi kognitif, afektif dan social

(a). Pengkajian Status Fungsional

Mengukur kemapuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari2 secara mandiri.

Penentuan kemandirian fungsional dpt mengindentifikasi kemampuan & keterbatasan
klien, menimbulkan pemilihan intervensi yg tepat

Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan

INDEKS KATZ

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari2 berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi,
berpindah, kontinen dan makan

INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dlm hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dlm semua aktifitas hidup sehari2, kecuali satu dari fungsi tsb

C Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi & satu fungsi tambahan

D Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian & satu fungsi
 tambahan

Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
E
& satu fungsi tambahan

Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian, berpindah &
F
satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg C, D, E, F,
dan G

(b) Pengkajian Status Kognitif & afektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi

adanya & tkt kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori
dlm hubungannya dgn kemampuan perawatan diri, memori jauh, kemampuan
matematis

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini? (hari, tgl, tahun)

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa no telp anda?

4a Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien tdk empunyai

telp)

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun

Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ

(1) Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh

(2) Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan

(3) Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang

(4) Kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebuh dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dgn
menggunakan criteria pendidikan yg sama
Selain mengggunakan form diatas, untuk menguji aspek2 kognitif dari fungsi mental:
orientasi, registrasi, perhatian & kalkulasi, mengingat kembali & bahasa, dpt menggunakan
Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah : 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yg memerlukan penyelidikan lanjut

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai Max Pasien Pertanyaan

Orientasi
 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa
sekarang?

5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah) (kota) (RS)

(lantai)

Registrasi

3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2.

Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda
telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yg benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan
catat

Percobaan : ……………

Perhatian dan kalkulasi

5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran

Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke

belakang

Mengingat

3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas

Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa

9 Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan tetapi” (1

poin)

Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah : ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan taruh di lantai”
(3 poin)

Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata Anda” (1 poin)

Tulis satu kalimat (1 poin)

Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

composmentis apatis samnolen suporous koma

Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yg
mempengaruhi fungsi2 dari suasana rendah umum pd banyak orang. Depresi adalah umum
pada lansia & sering dihubungkan dgn kacau mental & disorientasi, sehingga seorang lansia
depresi sering disalah mengertikan dgn demensia. Pemeriksaan status mental tdk dgn jelas
membedakan antara depresi dan demensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat
tambahan yg penting. Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yg menggambarkan berbagai
gejala & sikap yg berhubungan dg depresi

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih atau tidak bahadia dimana saya tdk dpt menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tdk dpt keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia2 dan sesuatu tdk dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa2 untuk memandang ke depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati ttg masa depan

C. Rasa Kegagalan
 3 Saya merasa saya benar2 gagal sbg seseorang (org tua, suami, istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yg dapat saya lihat hanya kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pd umumnya

0 Saya tdk merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3 Saya tdk puas dgn segalanya

2 Saya tdk lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan

0 Saya tdk merasa tdk puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah2 saya sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yg baik

0 Saya tdk merasa benar2 bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dgn diri saya sendiri

1 Saya tdk suka dgn diri saya sendiri

0 Saya tdk merasa kecewa dgn diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti ttg tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tdk mempunyai pikiran2 mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pd org lain & tdk peduli pd mereka semua

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada org lain & mempunyai sedikit perasaan
pada mereka

1 Saya krg berminat pd org lain daripada sebelumnya

0 Saya tdk kehilangan minat pd org lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya pembuat keputusan yg baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan2 permanent dlm penampilan saya ini & membuat
saya tdk menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tdk menarik

0 Saya tdk merasa bahwa saya tampak lebih burukdaripada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tdk melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah menorong diri saya sendiri dgn keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira2 sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

 2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari biasanya

0 Saya tdk lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tdk lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tdk sebaik sebelumnya

0 Napsu makan saya tdk buruk dari biasanya

Penilaian :

0-4 : depresi tdk ada atau minimal

5-7 : depresi ringan

8-15 : depresi sedang

> 16 : depresi berat

Selain itu, depresi lansia dpt diukur dgn menggunakan Skala Depresi Geriatrik Yesavage dgn
penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap
respons yg cocok dgn jawaban ya atau tdk setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

15. Apakah pada dasarnya anda puas dgn kehidupan anda? (tidak)
16. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas & minat anda? (ya)
17. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
18. Apakah anda sering bosan? (ya)
19. Apakah anda mempunyai semangat yg baik setiap waktu? (tidak)
20. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
21. Apakah anda bahagia di setiap waktu? (tidak)
22. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pd malam hari, daripada pergi dan
 melakukan sesuatu yg baru? (ya)
23. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dgn ingatan
daripada yg lainnya/ (ya)
24. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup ini? (tidak)
25. Apakah anda merasa saya sangat tdk berguna dgn keadaan anda sekarang? (ya)
26. Apakah anda merasa penuh berenergi? (tidak)
27. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (ya)
28. Apakah anda berpikir bahwa banyak org yg lebih baik daripada anda? (ya)

(c). Pengkajian Status Sosial

Status social lansia dapat diukur dgn menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian : jika
pertanyaan2 yg dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)

APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skore

1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dpt kembali pada keluarga

(teman2) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

2 Hubungan Saya puas dgn cara keluarga (teman2) saya

membicarakan sesuatu dgn saya &
mengungkapkan masalah dgn saya

3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya

menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru

4 Afek Saya puas dgn cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek & berespons terhadap
emosi2 saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5 Pemecahan Saya puas dgn cara teman2 saya & saya

menyediakan waktu bersama2
FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian ……………

IDENTITAS KLIEN

Data biografi

Nama :

Tempat/tgl lahir : L/P

Pendidikan terakhir :

Gol darah :
Agama :

Status perkawinan :

TB/BB :

Penampilan :

Ciri-ciri tubuh :

No telp : …….

Org yg dekat dihubungi : ……………………. Telp : …………………

Jenis kelamin : L/P

Hubungan dgn usila :

Alamat :

Tgl masuk panti :

RIWAYAT KELUARGA

Genogram (3 generasi)

ALASAN DATANG KE PANTI WERDHA …………………………………….

Keluhan Utama : (Buatlah PQRST)

Pemahaman & penatalaksaan masalah kesehatan : …………………….

Obat2an :

No Nama Obat Dosis Keterangan

Status Imunisasi : (catat tgl terbaru)

Tetanus, Difteri : …………………………….. Influenza : …………

Lain2 : ………………..

Alergi : (catat agen & reaksi spesifik)

Obat2an : …………..

Makanan : ……………

Faktor lingkungan : ………..

Penyakit yg diderita :

Riwayat pekerjaan :

Pekerjaan saat ini :

Alamat pekerjaan :

Jarak dari rumah :

Alat transportasi :

Pekerjaan sebelumnya :

Berapa jarak dari rumah : ………. Km

Alat transportasi : …………….

Sumber2 pendapatan & kecukupan thd kebutuhan : ………………

Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal ; ………….

Jumlah kamar :

Jumlah tongkat :

Kondisi tempat tinggal :

Jumlah org yg tgl dirumah : …………., laki2 : ……….. org/perempuan : ……………. Org

Derajat privasi : ………….

Tetangga terdekat : ………

Alamat/telp : ……..

Riwayat rekreasi

Hobi/minat : ……………

Keanggotaan organisasi : ……………

Liburan/perjalanan : ……………

Sistem pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : …………….

Jarak dari rumah : …………………… km

Rumah sakit : ……………. Jaraknya …………………. Km

Klinik : ……………. Jaraknya …………………. Km

Pelayanan kesehatan di rumah : …………………

Perawatan sehari2 yg dilakukan keluarga : ………………….

Lain2 : ………………..

Deskripsi kekhususan

Kebiasaan ritual :

Yang lainnya :

Status kesehatan

Status kesehatan umum selama setahun yg lalu : ………………

Status kesehatan umum selama 5 tahun yg lalu : ………………

Aktivitas Hidup Sehari2

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenisasi : …………….

Cairan elektrolit : …………….

Nutrisi : …………….

Eliminasi : …………….

Aktivitas : ………………

Istrahat & tidur : ………………

Personal Hygiene : ……………..

Seksual : …………….

Rekreasi : ……………

Psikologis : …………..

- Persepsi klien : ………….

- Konsep diri : ………….

- Emosi : …………

- Adaptasi : ……………

- Mekanisme pertahanan : …………….

Tinjauan Sistem

Keadaan umum : …………….

Tingkat kesadaran : …………….

Glasgow Coma Skala : …………… EMV

Tanda-tanda vital : ……………..

Pulse : …………….. Temp : ……………. Blood pressure : …………… RR : ……………

1. Kepala : ……………
2. Mata, telinga, hidung : ……………
3. Leher : …………….
4. Dada & punggung : ………………
5. Abdomen & pinggang : …………….
6. Ekstremitas atas & bawah : ……………..
7. Siste imunne : …………..
8. Genitalia : …………..
9. Sistem reproduksi : ………………….
10. Sistem persyarafan : ………………….
11. Sistem pengecapan : ……………..
12. Sistem penciuman : …………………
13. Tactil respon : ……………..
Status Kognitif/Afektif & social

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini Mental State Exam (MMSE)
3. Inventarsi Depresi Beck
4. APGAR Keluarga

Data Penunjang

1. Laboratorium : ……………..
2. Radiologi : ……………
3. EKG : ………….
4. USG : ……….
5. CT Scan : ……….
6. Obat2an : ………..
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

2. PENGKAJIAN
2.1.Pengumpulan Data
11) Data Biografi Klien
 Nama, TTL, gol darah, status perkawinan, pendidikan terakhir, agama,
alamat, no telp. Jenis kelamin, org yg paling dekat dihubungi, hubungan dgn
usila, alamat dan jenis kelamin org/keluarga tsb

12) Riwayat Keluarga

 Pasangan : Hidup/mati, kesehatan, umur, pekeerjaan, alamat, kematian,
sebab kematian, tahun meninggal
 Anak : Hidup/mati, nama, alamat, kematian, tahun meninggal, penyebab
kematian
13) Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber2 pendapatan &
kecukupan thd kebutuhan, alamat pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah,
alat transportasi

14) Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal/panti, jumlah kamar, jumlah tingkat, jumlah org yg
tinggal di rumah/panti, derajat privasi, tetangga terdekat, alamat/telp, kondisi
panti

15) Riwayat rekreasi

Hobby/minat, keanggotaan organisasi, liburan perjalanan, kegiatan di panti

16) Sumber/Sistem pendukung yg digunakan

Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll, RS, klinik, yankes lain, jarak dari
rumah/panti, yankes dirumah/panti, makanan yg diantar, perawatan sehari-
hari oleh keluarga

17) Kebiasaan ritual

Agama, istrahat tidur, kebiasaan ibadah, kepercayaan, ritual makan

18) Status kesehatan saat ini

Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun yg lalu, keluhan kesehatan
utama (PQRST), pengetahuan/pemahaman & penatalaksanaan masalah
kesehatan & diagnosa medis. Alasan masuk panti :
  Obat-obatan
Nama & dosis obat, waktu & cara penggunaan, dokter yg memberi, tgl
resep & masalah krn obat-obatan

 Status imunisasi
Tgl imunisasi terbaru, difteri, influenza, dll

 Alergi (catat agen & rekasi spesifik)

Obat, makanan, kontak substansi, factor lingk

 Penyakit yg diderita
 Nutrisi
Diet 24 jam, riwayat peningkatan & penurunan BB, masalah dlm
pemenuhan nutrisi, kebiasaan

19) Status kesehatan masa lalu

Penyakit masa kanak2, peny serius atau kronik, trauma, perawatan di RS
(alasan, tgl, tempat, durasi, dokter, perawat), operasi (jenis, tgl, tempat,
alasan, dokter, hasil, perawat), riwayat obstetrik

20) Tinjauan Sistem

Kaji ada tidaknya tada2/setiap gejala sbb :

x. Keadaan umum :
Kelelahan, perubahan BB setahun lalu, perubahan napsu makan, demam,
keringat malam, kesulitan tidur, sering pilek & infeksi, penilaian diri thp
seluruh status kesehatan, kemampuan melak. ADL, tingkat kesadaran
(kualitatif, kuantitatif), TTV

y. Integument
Lesi/luka, pruritus, perubahan pigmentasi, perub. tekstur, perub. nevi,
sering memar, perubahan rambut, perubahan kuku, katimumul pd jari kaki
& kallus, pola penyembyhan lesi & memar, elastisitas/turgor

z. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe, anemia,
riwayat transfusi darah

aa. Kepala
 Sakit kepala, trauma pd masa lalu, pusing, gatal kulit kepala,lesi/luka

bb. Mata
Perubahan penglihatan, pemakaian kacamata/lensa kontak, nyeri, air mata
berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, floater, diplopia, kabur,
fotophobia, skomata, riwayat infeksi, tgl pemeriksaan paling akhir, dampak
pada penampilan ADL

cc. Telinga
Perubahan pendengaran, rabas, tinnitus, vertigo, sensivitas pendengaran,
alat2 protesa, riwayat infeksi, tgl pemeriksaan paling akhir, kebiasaan
perawatan telinga, dampak pada penampilan ADL

dd. Hidung & sinus

Rinore, rabas, epistaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada sinus, drip
post nasal, alergi, riwayat infeksi, penilaian diri pada kemampuan
olfaktorius

ee. Mulut & tenggorok

Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan pita suara, kesulitan
menelan, perdarahan gusi, karies, alat2 protesa, riwayat infeksi, tgl
pemeriksan paling akhir, pola menggosok gigi, pola flossing, masalah dari
membersihkan gigi palsu

ff. Leher
Kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan gerak,
pembesaran kelj. thyroid

gg. Payudara
Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluar cairan dari putting
susu, perub pada putting susu, pola pemeriksaan payudara, tgl mamografi
paling akhir

hh. Pernapasan
Batuk, sesak napas, hemoptisis, sputum, mengi, asma/alergi pernapasan,
frekuensi, auskultasi, palpasi, perkusi, wheezing

ii. Kardiovaskuler
 Nyeri/ketidaknyamanan dada, palitasi, sesak napas, dispnea pada aktivitas,
dispnea nocturnal paroksimal, ortopnea, murmur, edema, varises, kaki
timpang, parestesia, perubahan warna kaki

jj. Gastrointestinal
Disfagia, tak dapat mencerna, nyeri ulu hati, pembesaran hepar,
mual/muntah, hematemesis, perubahan napsu makan, intoleransi makanan,
ulkus, nyeri, ikterik, benjolan/massa, perubahan kebiasaan defekasi, diare,
konstipasi, melena, emoroid, perdarahan rectum, pola defekasi biasanya

kk. Perkemihan
Disuria, frekuensi, menetas, ragu2, dorongan, hematuria, poliuria, oliguri,
nokturia, inkotinensia, nyeri saat berkemih, batu, infeksi

ll. Genitor reproduksi-pria

Lesi, rabas, nyeri testikuler, masaa testikuler, masalah prostate, penyakit
kelamin, perubahan hasrat seksual, impotensi, masalah aktivitas sosial

mm. Genitor reproduksi-wanita

Lesi, rabas, dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri pelvic,
sistokel/rektokel/prolaps, penyakit kelamin, infeksi, masalah aktivitas
seksual, riwayat menstruasi (menarche, tgl periode menstruasi terakhir), tgl
& hasil pap smear terakhir

nn. Muskuloskeletal
Nyeri persendiaan, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme,
kram, kelemahan otot, masalah cara berjalan, nyeri punggung, protesa,
pola kebiasaan latihan, dampak pada penampilan ADL

oo. Sistem Syaraf Pusat

Sakit kepala, kejang, sinkope/serangan jatuh, paralysis, paresis, masalah
koordinasi, tic/tremor/spasme, parestesia, cedera kepala, masalah memori

pp. Sistem endokrin

 Intoleransi panas atau dingin, goiter, pigmentasi kulit/tekstur, perubahan
rambut, polifagia, polidipsi, poliuria

qq. Sistem imunne

Kerentanan & seringnya terkena penyakit, imunisasi

rr. Sistem pengecapan

Berkurangnya rasa asin & panas

ss. Sistem penciuman

Peningkatan system penciuman

tt. Psikososial
Cemas, depresi, insomnia, menangis, gugup, takut, masalah dlm
mengambil keputusan, kesulitan berkonsentrasi, pernyataan perasaan
umum mengenai keputusan/frustasi mekanisme koping yg biasa, stress
saat ini, masalah tentang kematian & kehilangan, dampak penampilan ADL

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan social

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari/Activity Daily Leaving, fungsi kognitif, afektif dan social

(a). Pengkajian Status Fungsional

Mengukur kemapuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari2 secara mandiri.

Penentuan kemandirian fungsional dpt mengindentifikasi kemampuan & keterbatasan
klien, menimbulkan pemilihan intervensi yg tepat

Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan

INDEKS KATZ

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari2 berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi,
berpindah, kontinen dan makan
 INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dlm hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dlm semua aktifitas hidup sehari2, kecuali satu dari fungsi tsb

C Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi & satu fungsi tambahan

Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian & satu fungsi
D
tambahan

Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
E
& satu fungsi tambahan

Kemandirian dlm semua akifitas hidup sehari2, kecuali mandi, berpakaian, berpindah &
F
satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg C, D, E, F,
dan G

(b) Pengkajian Status Kognitif & afektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi

adanya & tkt kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori
dlm hubungannya dgn kemampuan perawatan diri, memori jauh, kemampuan
matematis

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -

1 Tanggal berapa hari ini?

2 Hari apa sekarang ini? (hari, tgl, tahun)

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa no telp anda?

4a Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien tdk empunyai

telp)

5 Berapa umur anda?

6 Kapan anda lahir?

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya?

9 Siapa nama kecil ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun

Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ

(1) Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh

(2) Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan

(3) Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang

(4) Kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebuh dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dgn
menggunakan criteria pendidikan yg sama
Selain mengggunakan form diatas, untuk menguji aspek2 kognitif dari fungsi mental:
orientasi, registrasi, perhatian & kalkulasi, mengingat kembali & bahasa, dpt menggunakan
Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah : 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yg memerlukan penyelidikan lanjut

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai Max Pasien Pertanyaan

Orientasi

5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa

sekarang?

5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah) (kota) (RS)

(lantai)

Registrasi

3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2.

Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda
telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yg benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan
catat

Percobaan : ……………

Perhatian dan kalkulasi

5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran

Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke

belakang

Mengingat

3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas

 Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa

9 Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan tetapi” (1

poin)

Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah : ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan taruh di lantai”
(3 poin)

Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata Anda” (1 poin)

Tulis satu kalimat (1 poin)

Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

composmentis apatis samnolen suporous koma

Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yg
mempengaruhi fungsi2 dari suasana rendah umum pd banyak orang. Depresi adalah umum
pada lansia & sering dihubungkan dgn kacau mental & disorientasi, sehingga seorang lansia
depresi sering disalah mengertikan dgn demensia. Pemeriksaan status mental tdk dgn jelas
membedakan antara depresi dan demensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat
tambahan yg penting. Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yg menggambarkan berbagai
gejala & sikap yg berhubungan dg depresi

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih atau tidak bahadia dimana saya tdk dpt menghadapinya
 2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tdk dpt keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia2 dan sesuatu tdk dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa2 untuk memandang ke depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati ttg masa depan

C. Rasa Kegagalan

3 Saya merasa saya benar2 gagal sbg seseorang (org tua, suami, istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yg dapat saya lihat hanya kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pd umumnya

0 Saya tdk merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3 Saya tdk puas dgn segalanya

2 Saya tdk lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan

0 Saya tdk merasa tdk puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah2 saya sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yg baik

0 Saya tdk merasa benar2 bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

 3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dgn diri saya sendiri

1 Saya tdk suka dgn diri saya sendiri

0 Saya tdk merasa kecewa dgn diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti ttg tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tdk mempunyai pikiran2 mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pd org lain & tdk peduli pd mereka semua

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada org lain & mempunyai sedikit perasaan
pada mereka

1 Saya krg berminat pd org lain daripada sebelumnya

0 Saya tdk kehilangan minat pd org lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya pembuat keputusan yg baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan2 permanent dlm penampilan saya ini & membuat
saya tdk menarik
 1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tdk menarik

0 Saya tdk merasa bahwa saya tampak lebih burukdaripada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tdk melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah menorong diri saya sendiri dgn keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira2 sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari biasanya

0 Saya tdk lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tdk lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tdk sebaik sebelumnya

0 Napsu makan saya tdk buruk dari biasanya

Penilaian :

0-5 : depresi tdk ada atau minimal

5-7 : depresi ringan

8-15 : depresi sedang

> 16 : depresi berat

Selain itu, depresi lansia dpt diukur dgn menggunakan Skala Depresi Geriatrik Yesavage dgn
penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap
respons yg cocok dgn jawaban ya atau tdk setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dgn kehidupan anda? (tidak)

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas & minat anda? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (ya)
4. Apakah anda sering bosan? (ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yg baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
7. Apakah anda bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pd malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yg baru? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dgn
ingatan daripada yg lainnya/ (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup ini? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tdk berguna dgn keadaan anda sekarang?
(ya)
12. Apakah anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah anda berpikir bahwa banyak org yg lebih baik daripada anda? (ya)

(c). Pengkajian Status Sosial

Status social lansia dapat diukur dgn menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian : jika
pertanyaan2 yg dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)
 APGAR KELUARGA

No Fungsi Uraian Skore

1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dpt kembali pada keluarga

(teman2) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

2 Hubungan Saya puas dgn cara keluarga (teman2) saya

membicarakan sesuatu dgn saya &
mengungkapkan masalah dgn saya

3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya

menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru

4 Afek Saya puas dgn cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek & berespons terhadap
emosi2 saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5 Pemecahan Saya puas dgn cara teman2 saya & saya

menyediakan waktu bersama2
 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian ……………

IDENTITAS KLIEN

Data biografi

Nama :

Tempat/tgl lahir : L/P

Pendidikan terakhir :

Gol darah :

Agama :

Status perkawinan :

TB/BB :

Penampilan :

Ciri-ciri tubuh :

No telp : …….

Org yg dekat dihubungi : ……………………. Telp : …………………

Jenis kelamin : L/P

Hubungan dgn usila :

Alamat :

Tgl masuk panti :

RIWAYAT KELUARGA

Genogram (3 generasi)

ALASAN DATANG KE PANTI WERDHA …………………………………….

Keluhan Utama : (Buatlah PQRST)

Pemahaman & penatalaksaan masalah kesehatan : …………………….

Obat2an :

No Nama Obat Dosis Keterangan

Status Imunisasi : (catat tgl terbaru)

Tetanus, Difteri : …………………………….. Influenza : …………

Lain2 : ………………..

Alergi : (catat agen & reaksi spesifik)

Obat2an : …………..

Makanan : ……………

Faktor lingkungan : ………..

Penyakit yg diderita :

Riwayat pekerjaan :

Pekerjaan saat ini :

Alamat pekerjaan :

Jarak dari rumah :

Alat transportasi :

Pekerjaan sebelumnya :

Berapa jarak dari rumah : ………. Km

Alat transportasi : …………….

Sumber2 pendapatan & kecukupan thd kebutuhan : ………………

Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal ; ………….

Jumlah kamar :

Jumlah tongkat :

Kondisi tempat tinggal :

Jumlah org yg tgl dirumah : …………., laki2 : ……….. org/perempuan : ……………. Org

Derajat privasi : ………….

Tetangga terdekat : ………

Alamat/telp : ……..

Riwayat rekreasi

Hobi/minat : ……………

Keanggotaan organisasi : ……………

Liburan/perjalanan : ……………

Sistem pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : …………….

Jarak dari rumah : …………………… km

Rumah sakit : ……………. Jaraknya …………………. Km

Klinik : ……………. Jaraknya …………………. Km

Pelayanan kesehatan di rumah : …………………

Perawatan sehari2 yg dilakukan keluarga : ………………….

Lain2 : ………………..

Deskripsi kekhususan

Kebiasaan ritual :

Yang lainnya :

Status kesehatan

Status kesehatan umum selama setahun yg lalu : ………………

Status kesehatan umum selama 5 tahun yg lalu : ………………

Aktivitas Hidup Sehari2

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenisasi : …………….

Cairan elektrolit : …………….

Nutrisi : …………….

Eliminasi : …………….

Aktivitas : ………………

Istrahat & tidur : ………………

Personal Hygiene : ……………..

Seksual : …………….

Rekreasi : ……………

Psikologis : …………..

- Persepsi klien : ………….

- Konsep diri : ………….

- Emosi : …………

- Adaptasi : ……………

- Mekanisme pertahanan : …………….

Tinjauan Sistem

Keadaan umum : …………….

Tingkat kesadaran : …………….

Glasgow Coma Skala : …………… EMV

Tanda-tanda vital : ……………..

Pulse : …………….. Temp : ……………. Blood pressure : …………… RR : ……………

14. Kepala : ……………

15. Mata, telinga, hidung : ……………
16. Leher : …………….
17. Dada & punggung : ………………
18. Abdomen & pinggang : …………….
19. Ekstremitas atas & bawah : ……………..
20. Siste imunne : …………..
21. Genitalia : …………..
22. Sistem reproduksi : ………………….
23. Sistem persyarafan : ………………….
24. Sistem pengecapan : ……………..
25. Sistem penciuman : …………………
26. Tactil respon : ……………..
Status Kognitif/Afektif & social

5. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

6. Mini Mental State Exam (MMSE)
7. Inventarsi Depresi Beck
8. APGAR Keluarga

Data Penunjang

7. Laboratorium : ……………..
8. Radiologi : ……………
9. EKG : ………….
10. USG : ……….
11. CT Scan : ……….
12. Obat2an : ………..