Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh:
INNEKE AFRILLIA
1314081
PROGRAM STUDI
PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
ii
iii
KATA PENGANTAR
iv
segala amal kebaikan dan bantuannya.Akhirnya besar harapan penulis semoga
usulan penelitian ini berguna bagi semua.
Yogyakarta, 2017
Peneliti
v
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
PERNYATAAN..................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix
INTISARI ............................................................................................................. x
ABSTRACT ............................................................................................................ xi
BAB I ............................................................................................................. 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. LATARBELAKANG .................................................................................. 1
B. RUMUSAN MASALAH ............................................................................. 3
C. TUJUAN ...................................................................................................... 3
D. MANFAAT .................................................................................................. 3
E. KEASLIAN PENELITIAN ......................................................................... 4
BAB II ............................................................................................................. 7
TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 7
A. TINJAUAN TEORITIS ............................................................................... 7
1. Rekam Medis ............................................................................................ 7
a. Pengertia Rekam Medis ..................................................................... 7
b. Tujuan Rekam Medis ......................................................................... 7
c. Fungsi Rekam Medis .......................................................................... 7
2. Diagnosis .................................................................................................. 8
3. Coding ...................................................................................................... 8
4. ICD ........................................................................................................... 9
5. Ketepatan Pengkodean ........................................................................... 14
6. Faktor Pengkodean ................................................................................. 15
7. Klinik Bedah ........................................................................................... 15
B. KERANGKA TEORI ................................................................................ 16
vi
C. LANDASAN TEORI................................................................................. 17
D. KERANGKA KONSEP ............................................................................. 18
E. Pertanyaan Penelitian ................................................................................. 18
BAB III ........................................................................................................... 18
METODE PENELITIAN ...................................................................................... 19
A. Desain Penelitian ........................................................................................ 19
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................................... 19
C. Populasi dan Sampel .................................................................................. 20
D. Variabel Penelitian ..................................................................................... 21
E. Definisi Operasional................................................................................... 21
F. Teknik Pengumpulan Data ......................................................................... 22
G. Instrumen Penelitian................................................................................... 23
H. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ........................................................ 23
I. Metode Pengolahan Dan Analisis Data ..................................................... 24
J. Urutan Teknik Analisis .............................................................................. 24
K. Etika Penelitian .......................................................................................... 25
BAB IV ........................................................................................................... 27
HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................. 27
A. Gambaran Umum Rumah Sakit ................................................................. 27
B. Hasil ........................................................................................................... 29
C. Pembahasan ................................................................................................ 38
BAB V ........................................................................................................... 41
PENUTUP ........................................................................................................... 41
A. Kesimpulan ................................................................................................ 41
B. Saran ........................................................................................................... 41
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 43
LAMPIRAN
vii
DAFTAR TABEL
viii
DAFTAR GAMBAR
ix
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KLINIK BEDAH BERDASARKAN
ICD-10 DI RSUD WATESTRIWULAN I 2017
¹Mahasiswa (D3) Perekam dan Informasi Kesehatan STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
²Dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
x
ACCURACY OF DIAGNOSIS CODE ON CLINIC SURGERY BASED ON
ICD-10 IN REGIONAL GENERAL HOSPITALWATES QUARTERLY I 2017
¹(D3) student of record and healt information STIKES Jenderal Achmad Yani
GeneralsYogyakarta.
²STIKES lecturer Achmad Yani Generals Yogyakarta.
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit menurut UU No. 44 tahun 2009 adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat.Dalam suatu pelayanan kesehatan tersedia
tenaga medis dan non medis.Salah satu tugas tenaga medis menurut UU
No.29 tahun 2004 adalah wajib melakukan pencatatan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pesien di dalam rekam medis.
Menurut Rustiyanto (2009), rekam medis adalah siapa, apa,
dimana dan bagaimana prawatan pasien selama dirumah sakit, untuk
melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam
rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan,
pengobatan dan hasil akhir. Menurut Hatta (2013), rekam medis
merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
Diagnosis adalah istilah yang menunjuk pada nama penyakit yang
perlu dirumuskan atau ditentukan oleh dokter (Daldiyono, 2006).Kegiatan
pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili
komponen data (Budi, 2011). Pengodean tersebut harus sesuai dengan
ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related
Health Problem, Tenth Revision) .
ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and
Related Health Problem, Tenth Revision) tahun 2010 terbagi dalam 3
volume yaitu volume 1, volume 2 dan volume 3. Ketepatan kode diagnosis
1
2
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut dapat dirumuskan
permasalahan yaitu : “Bagaimana pengodean diagnosis pada klinik bedah
berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan
I2017”.
C. TUJUAN
1. TujuanUmum
Mengetahui pengodean diagnosis kasus bedah secara umum pada
rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Triwulan I 2017.
2. TujuanKhusus
a. Mengetahui persentasekeakuratan dan ketidakakuratan kode
diagnosis kasus bedah pada rekam medis pasien rawat jalan di
Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017.
b. Mengetahui faktor-faktor yang berkaitan dengan ketidakakuratan
kode diagnosis kasus bedah pada rekam medis pasien rawat jalan
di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017.
D. MANFAAT
1. Bagi Peneliti
Manfaat penelitian ini bagi peneliti diharapkan dapat menambah
wawasan pengetahuan dan pengalaman untuk dapat mengaplikasikan
ilmu rekam medis terutama pengkodean penyakit dengan
menggunakan ICD -10.
2. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam
menetapkan kebijakan mengenai ketepatan kode diagnosis penyakit di
Rumah Sakit Umum Daerah Wates.
4
3. ManfaatBagiStikesJenderalAchmadYani
Sebagai bahan masukan untuk referensi bagi peneliti lebih lanjut
guna meningkatkan pengetahuan mahasiswa dan menambah referensi
kepustakaan.
E. KEASLIAN PENELITIAN
Tabel 1.1
Keaslian Karya Tulis Ilmiah
No Judul KTI Oleh/Tahun Lokasi Variabel Metode
Penelitian Yang Diteliti Penelitian
Lanjutan
No Judul KTI Oleh/Tahun Lokasi Variabel Metode
Penelitian Yang Diteliti Penelitian
3. Tinjauan Anton RSUD Keakuratan Metode yang
Keakuratan Susanto/2013/ Pacitan pada Kode digunakan
Kode APIKES Citra Tahun 2011 Diagnosis adalah deskriptif
Diagnosis Medika Pasien
Pasien Surakarta Penyakit
Penyakit Diabetes
Diabetes Mellitus
Mellitus pada pada
Dokumen Dokumen
Rekam Medis Rekam
Pasien Rawat Medis
Inap Pasien
Berdasarkan Rawat Inap
ICD-10 di
RSUD Pacitan
2011
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
27
28
2. Visi, Misi dan Budaya Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Wates
a. Visi
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan yang unggul dalam
pelayanan.
b. Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan paripurna yang
profesional berorientasi pada kepuasan pelanggan;
2. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien;
3. Menciptakan lingkungan kerja yang sehat, nyaman dan harmonis;
4. Meningkatkan sumber daya manusia, sarana dan prasarana sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi; dan
5. Melindungi dan meningkatkan kesejahteraan karyawan;
6. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan.
c. Perfomance Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Tabel 4.1 Perfomance Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Tahun 2016
No. Indikator Pelayanan Jumlah
B. HASIL
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan peneliti dengan 4
responden yaitu kepala rekam medis sekaligus triangulasi sumber, petugas
coding rawat jalan, petugas coding rawat inap dan perawat poli atau admin poli
pada Klinik Bedah. Berdasarkan hasil observasi terkait prosedur tetap
pengodean rawat jalan di RSUD Wates sebagai berikut :
Tabel 4.2 Hasil Observasi Prosedur Pengodean
No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
“Ada… tapi nggak khusus rawat jalan ya, kayaknya kita umum tentang
coding gitu. Kalau untuk rawat jalan disini kita ngalir aja ya alurnya”
Triangulasi Sumber
“Alur prosedurnya kalo dari rawat jalan itu status di poli nanti di isi sama
admin polinya di entry misalnya tidak bisa di… mereka tidak tau
kodenya cuma ditulis ini diagnosisnya apa keterangan dibawahnya trus
disini, sampai sini kita cek memang sudah benar atau belum nanti kalau
belum kita verifikasi kita benerin.”
Responden 2
“Prosedurnya untuk rawat jalan itu yang ngoding petugas adminnya poli,
kita sudah memberikan ini ya kepeanlah diagnosis yang sering keluar.
Selain itu juga di SIMRSnya juga udah ada dashboard diagnosa jadi bisa
klik disitu nanti jika keduanya sudah tidak ada bisa telfon kekita. Trus
nanti untuk petugas dari rekam medis itu sebenarnya tugasnya hanya
validasi sudah di coding atau belum nanti kalau salah satu ada yang
nggak bisa trus di anamnesa.”
Responden 3
“sudah sesuai…”
Responden 4
itu terjadi karena tidak adanya diagnosis maupun kode ICD-10 pada
SIMRS. Berikut hasil observasinya :
Tabel 4.3 Hasil Observasi Ketepatan Kode
No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan
Responden 4
Responden 2
“Kalau mengode kan kita lihat berkas ya nek untuk rawat jalan itu
saja lihat berkas ya hambatannya mungkin kadang dianosisnya yang
angel dibaca trus ada beberapa poli yang nggak ngoding itu ada.”
Responden 3
Triangulasi Sumber
“Iya mbak, soalnya nunggu diagnosa lengkap juga. Jadi sering terlambat
juga pelaporannya.”
Responden 2
33
Akurasi kode =
= 5 X 100%
= 5%
= 4 X 100%
= 4%
= 91%
5% 4% 0%
91%
Gambar 4.1
Ketidakakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis rawat jalan Klinik
Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017 dapat dilihat pada
rincian berikut :
Tabel 4.6 Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017 Berdasarkan Tidak
adanya Diagnosis
RS Peneliti A TA
b. Penulisan kode yang tidak disertai karakter keempat atau tidak spesifik
Ketidakakuratan kode diagnosis dokumen rekam medis pada Klinik
Bedahkarena kurang disertai karakter keempat maupun ke 5sebanyak
9%atau 9 dokumen dari 100 dokumen yang tidakakurat, hal ini dapat
dilihat pada Tabel berikut:
Tabel 4.7
Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di
RumahSakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017 Berdasarkan Kesalahan Penulisan
Kode Yang Tidak Disertai Karakter Keempat dan Kelima
RS Peneliti A TA
1 512084 Fracture of Lower S52.6 S52.60 √ Kurang pemberian karakter
end Radius kelima karena tertera Fracture
of Lower end Radius (tertutup
maupun terbuka)
Tabel 4.8 Ketidakakuratan Kode Diagnosis pada dokumen Rekam Medis Rawat
Jalan Di RSUD Wates Triwulan 1 207 Berdasarkan Skala Penilaian
C. Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah
Wates dapat diketahui bahwa secara umum alur prosedur pengkodean rawat jalan
yang berlaku di Rumah Sakit yaitu pengodean untuk rawat jalan dikode oleh perawat
poli atau admin poli. Dokumen rekam medis yang sudah terdapat diagnosis dari
dokter tersebut kemudian dientry ke dalam SIMRS dan kemudian dikode sesuai
dengan diagnosisnya. Setelah diagnosis dan kode pada SIMRS sudah terisi maka
petugas coding rawat jalan mengecek atau melakukan verifikasi apakah diagnosis
serta kode pada SIMRS sudah sesuai atau belum dengan diagnosis yang ada pada
dokumen rekam medis pasien tersebut.
Berdasarkan hasil penelitian, ketepatan maupun keakuratan kode diagnosis
pada Klinik Bedah sebanyak 0% atau tidak ada dokumen yang akurat, sedangkan
untuk kode yang tidak tepat atau tidak akurat sebanyak 100% atau sebanyak 100
dokumen dari jumlah sampel yang telah diteliti.
Ketidakakuratan kode diagnosis penyakit pada Klinik Bedah dapat diketahui
sebagai berikut:
1. Tidak tercantumnya kode ICD-10
Tidak tercantumnya diagnosis serta kode pada SIMRS banyak ditemukan. Hal
itu terjadi dikarenakan tenaga medis atau dokter yang menuliskan diagnosis
tidak jelas dengan bahasa yang hanya dimengerti tenga medis atau dokter saja
serta penggunaan singkatan yang berbeda dengan singkatan yang ditetapkan
pada ICD-10. petugas Coding maupun admin poli yang kurang teliti dalam
menganalisa dokumen rekam medis dan admin poli sebaiknya melengkapi data
yang ada pada SIMRS . Dokter seharusnya dalam menuliskan diagnosis secara
jelas dan mudah dibaca sehingga mudah di mengerti olehcoder serta
penulisanya harus lengkap dan jelas spesifik
2. Penulisan kode yang tidak disertai karakter keempat dan kelima atau tidak
spesifik
Ketidakakuratan kode diagnosis penyakit berdasarkan penulisan kode tidak
disertai karakter keempat dan kelima sebanyak9kasus dari 100 dokumen yang
tidak akurat yaitu dokumen dengan diagnosiskasus fracture dan nyeri Abdomen
serta diagnosis Radang Kandung Kemih.
39
Melihat adanya kesalahan diagnosis penyakit yang tidak akurat, hal ini disebabkan
karena kurangnya ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis tersebut. Menurut
Budi (2011), Faktor yang mempengaruhi kecepatan dan ketepatan kode diagnosis
dapat dipengaruhi oleh :
a. Tulisan dokter yang sulit dibaca;
b. Diagnosis yang tidak spesifik;
c. Keterampilan petugas koding dalam pemilihan kode.
Sedangkan menurut Menurut Abdelhak,dkk (2001), faktor-faktor yang
menyebabkan kesalahan dalam pengodean antara lain :
1) Kesalahan dalam membaca diagnosis dalam berkas rekam medis karena rekam
medis tidak lengkap;
2) Kesalahan dalam menentukan diagnosis utama yang dilakukan oleh dokter;
3) Pengodean diagnosis atau tindakan yang tidak tepat dengan yang ada di rekam
medis;
4) Kesalahan dalam menentukan kode diagnosis;
5) Kesalahan dalam pemasukan kode diagnosis ke dalam komputer.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah
Wates dapat diambil kesimpulan bahwa :
1. Ketepatan kode diagnosispada dokumen rekam medis pasien rawat rawat
jalan Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I Tahun
2017 masih kurang baik. keakuratan sebesar 0 % dan yang tidak akurat
adalah 100% ( 100 dokumen). Ketidakakuratan kode diklasifikasikan
menjadi 2 yaitu tidak adanya kode pada dokumen rekam medis maupun pada
SIMRS sebanyak 91 dokumen dengan persentase 91% dan kurang
pemberian karakter ke empat atau tidak spesifik sebanyak 9 dokumen
dengan persentase 9%.
2. Ketidakakuratan kode penyakit tersebut disebabkan oleh 3 faktor yaitu:
faktor tenaga medis/ dokter, faktor tenaga rekam medis/ coder dan faktor
dari admin poli. Dari faktor tenaga medis/ dokter diketahui bahwa tulisan
dokter tersebut sulit untuk dibaca, dan terkadang dokter menuliskan
diagnosis dengan singkatan. Sedangkan dari faktor tenaga rekam medis/
coder rawat jalan diketahui bahwa coderrawat jalan kesulitan dalam
membaca tulisan dokter serta coder rawat jalanhanya melakukan verifikasi
pada Unit Gawat Darurat saja. Dari faktor admin poli diketahui bahwa
admin poli kesulitan membaca diagnosis yang dituliskan dokter dan waktu
yang tersedia tidak mencukupi untuk melengkapi data pada SIMRS baik itu
diagnosis mapun kode ICD-10.
B. Saran
1. Melakukan pembuatan kebijakan atau Standar Prosedur Operasional (SPO)
terkait coding rawat jalan serta keakuratan kode rawat jalan sebaiknya lebih
ditingkatkan dengan cara petugascodingrawat jalan melakukan verifikasi
pada semua poli tidak hanya pada Unit Gawat Darurat saja.
41
42
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak, M., Grostik, S., Hanker, M. A., & Jacob, E. (2001). Health
Information: Management of A Strategic Resource Second Edition.
Philadelphia: W.B. Sounder Company.
Simadibrata, M., Daldiyono. 2006. Diare Akut. Jakarta : Pusat penerbitan ilmu
penyakit dalam fakultas kedokteran UI.
43
44
L
A
M
P
I
R
A
N
56
57
“Ada… tapi nggak khusus rawat jalan ya, kayaknya kita umum tentang
coding gitu.”
“Ya… minimal D3 Rekam Medis ya, kan yang bisa mengode yang tau
apa namanya…pekerjaan itu kan kita yang sudah lulus D3, mungkin
yang SMA bisa tapikan harus dilatih dulu tapi bukan kompetensinya
juga kalau yang coding itu kita yang perekam medis.”
“Pernah…dulu sekali.”
“Entry di SIMRS.”
58
6. Menurut anda dengan jumlah petugas coding saat ini apakah sudah
bisa menjamin keakuratan kode penyakit?
“Kebetulan kalau yang rawat jalan kita Cuma verifikasi jadi yang
petugasnya admin poli itu ngentry trus nanti kita yang nyesuain sama
statusnya enggak trus kita coding semua enggak, kita cuma verifikasi
aja udah sesuai apa belum. Tadi padahal didepankan ditulis ya,
siapakah yang harus mengoding apakah mempunyai kompetensi
khusus harusnya yang perekam medis tapi karena keterbatasan itu
yang disana kita kasih kayak kamus pintar jadi biasanya apa penyakit
yang ada di poli klinik trus nanti dia mengentrykan sendiri tapi tetep
berarti kita yang ngoding ya…… kemungkinan kalo ada diagnosa
baru yang tidak biasa ditanyakan kekita trus kita berikan kodenya.”
7. Apakah dampak yang timbul jika dalam SIMRS maupun berkas rekam
medis pasien rawat jalan tidak terkode ?
“Alur prosedurnya kalo dari rawat jalan itu status di poli nanti di isi
sama admin polinya di entry misalnya tidak bisa di… mereka tidak tau
kodenya cuma ditulis ini diagnosisnya apa keterangan dibawahnya trus
disini, sampai sini kita cek memang sudah benar atau belum nanti
kalau belum kita verifikasi kita benerin.”
59
Coder 2
Coder 2
Coder 2
“Emmm… enggak juga, rame sih ini rame malah banyak temennya.”
Coder 2
“Kalau mengode kan kita lihat berkas ya nek untuk rawat jalan itu saja
lihat berkas ya hambatannya mungkin kadang dianosisnya yang angel
dibaca trus ada beberapa poli yang nggak ngoding itu ada.”
Coder 2
“sudah sesuai”
3. Siapa yang berhak mengode rekam medis pasien yang ada pada
SIMRS ?