Anda di halaman 1dari 2

REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA


KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ......................................


RT : ......................................
RW : ......................................
DESA : ......................................
TAHUN : ......................................

WARGA
SUMBER AIR MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH MENGIKUTI

JUMLAH JAMBAN KELUARGA


KELUAR POKOK
KEGIATAN
3

MEMILIKI TEMPAT SAMPAH

KESEHATAN LINGKUNGAN
TOTAL BALITA

PEMANFATAAN TANAH
MENEMPEL STIKER P4K

KETERANGAN
BUTA

INDUSTRI RUMAH
KURANG SEHAT
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
NAMA KEPALA JML

PEKARANGAN
NON BERAS
NO

IBU HAMIL

TANGGA
RUMAH TANGGA KK

SUNGAI
SUMUR
LANSIA

SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
WUS
PUS

DLL
L P L P L P

JUMLAH

KKN UGM 2013


KKN UGM 2013