JOURNAL

READING
I N I T I AT I O N O F N O N I N V A S I V E V E N T I L AT I O N F O R
A C U T E R E S P I R AT O R Y F A I L U R E I N A P E D I AT R I C
I N T E R M E D I AT E C A R E U N I T
BACKGOUND

Karena tingkat morbiditas yang berkaitan dengan invasive mechanical ventilation, maka non –
invasive ventilation menjadi salah satu solusi yang menjanjikan dalam penangan acute respiratory
failure, yang nantinya akan membuat penggunaan bed di ICU menjadi lebih efisien. Maka dari itu,
penelitian ini menunjukan dampak dari pedomen pembolehan inisiasi NIV di Intermediate care unit
(IMCU) terhadap penggunaan bed di ICU.
METHODS

Pedoman pembolehan NIV untuk acute respiratory failure diimplementasikan pada 10 bed di IMCU.
Pedoman ini berisikan tentang kriteria untuk inisiasi dan perawatan menggunakan NIV. Inisiasi
NIV ini juga disertai dengan perawatan dan pengawasan penuh oleh perawat dengan rasio 1 : 2
bed, ahli terapi respiratori, 1 perawat pada akhir minggu, 1 – 2 dokter spesialis penyakit dalam,
residen yang mengawasi, dan 24/7 perawat harian anak pada siang hari, dan perawat intensif
khusus anak pada malam hari. Telah dikumpulkan data intervesi selama 4,5 tahun.
Saat peraturan baru tahun 2013, IMCU pada rs ini telah menolong anak dengan distres pernafasan
menggunakan inisiasi dari nasal kanul dengan arus tinggi dengan pengawasan ketat oleh ahli terapi
pernafasan.
Namun, sebelum pedoman ini berubah, siapapun pasien dengan ARF yang harus menggunakan NIV
baru atau perubahan/penambahan pengaturan NIV dari standar ( karena kondisi pasien makin
memburuk setelah inisiasi NIV yang pertama ) selalu dipindahkan ke ICU.
 GUIDELINES OF NIV

Sebuah tim dari lintas ilmu telah mengembangkan pedoman terbaru yang mengizinkan untuk
pengawasan ketat dari inisiasi NIV ( NIV Trial) dalam IMCU.
NIV trial adalah NIV yang dilakukan selama kurun waktu 2 jam, dimana team yang bekerja
menentukan apakah NIV memperbaiki keadaan pasien secara klinis dan dapat tetap berada di
IMCU atau NIV memperburuk keadaan pasien yang mengharuskan pasien dipindahkan ke ICU
dalam kasus Progressive Respiratory Failure
Kriteria Inklusi : pasien dengan perbaikan dari hipoksia akut atau Hypercapnic Respiratory Failure.
Kriteria Eksklusi :
- Berat Badan < 4kg ( sulit mencocokan dengan ukuran masker NIV )
- Gagal nafas sekunder yang disebabkan oleh kebocoran plasma ( shock septic )
- Riwayat kelainan jalan nafas ( Modified Cormack-Lehane grade 3 dan 4 )
- Dan pasien dengan status asmatikus yang membutuhkan heliox ( heliox tidak bisa diberikan
karena terhalang masker NIV )
Modified Cormack-Lehane
NIV trial huddle. The decision to initiate NIV, the choice of
CPAP versus BiPAP, the interface used, and the start
settings for NIV were left to the discretion of the clinical
team
CPAP BiPAP
 PENGAMBIILAN DATA

- April 2012 – September 2013 = daily report

- September 2013 – Oktober 2016 = survey
- Semua data dikalkulasi menggunakan chart review untuk identifikasi pasien dan karakteristik
rumah sakit.
Untuk menilai efek dari perubahan pedoman terhadap waktu rawat, angka intubasi di IMCU untuk
pasien yang akan dipindahkan ke ICU, dan angka intubasi di ICU yang masih dalam kurun waktu
24 jam yang sebelumnya berasal dari IMCU, peneliti mengidentifikasi pasien yang bisa menjadi
kandidat untuk NIV trial sebelum pedomanya berubah. Sampel ini diambil dari januari 2009 –
maret 2012.
PERHITUNGAN DATA

Peneliti sudah melacak data semua pasien yang akan diintervensi, yaitu :
- Umur
- Jenis Kelamin
- Diagnosis utama
- Faktor komorbiditas yang berkaitan ( riwayat prematur, kejang, kelainan neuromuscular )
- Penggunaan NIV yang sudah sering
- Pengaturan NIV di rumah
- Waktu rawat, termasuk waktu dirawat di ruang intensif ( IMCU / ICU )
- Angka intubasi pasien di IMCU yang akan segeran dipindahkan ke ICU
ANALISIS STATISTIK
 HASIL
- Terdapat 207 pasien yang termasuk dalam kriteria untuk mendapat NIV Trial dalam kurun waktu
4,5 tahun ( 67% dari populasi )
- Umur rata – rata 8,3 tahun
- Diagnosis terbanyak pneumonia (38,3%)
- 30 pasien merupakan pengguna NIV nokturnal standar
- 137 mempunyai kondisi kronis yang kompleks
- Lebih efisien sebanyak 656,4 hari perawatan di ICU / 3,3 hari per pasien
- Terdapat 101 pasien dalam quartal tahun ke 3,25 yang dapat dimasukan dalam kriteria, namun di
pindahkan ke MCU untuk NIV lanjutan
- Secara keseluruhan, LOS lebih pendek pada grup intervensi, meskipun tidak signifikan
- Angka Intubasi emergensi lebih sedikit pada grup intervensi ( 0 ) daripada grup baseline ( 3 )
- Angka intubasi pasien di ICU namun masih di bawah 24 jam setelah di pindahkan dari IMCU juga
lebih sedikit pada grup intervensi
 DISKUSI

- Implementasi pedoman inisiasi NIV telah sukses menurunkan angka penggunaan bed ICU tanpa
meningkatkan angka intubasi di IMCU
- Kebanyakan pasien sudah bisa tertangani di IMCU dengan hanya 31% pasien yang harus di
pindahkan ke ICU
- Meskipun belum ada studi tentang NIV pada IKA, namun pada populasi dewasa sudah banyak
penelitian yang menyatakan bahwa pada pasien dewasa, NIV sangat efektif untuk mengatasi ARF,
bahkan terhadap pasien dengan asidosis respiratori berat dengan hipercapnatic respiratory
failure.
Penelitian ini memiliki beberapa kekurangan, diantaranya :
- Hanya di satu daerah
- Tidak memperhitungkan biaya
- Tidak mempunyai definisi yang jelas mengenai ARF, hanya mengandalkan intuisi dari tenaga
medis
 KESIMPULAN

Dengan proses suportif yang benar, inisiasi dari NIV untuk ARF terbukti mengurangi jumlah waktu
rawat di ICU tanpa menambah angka intubasi pasien di IMCU yang akan dipindahkan ke ruang
ICU, bahkan mayoritas pasien di IMCU tidak perlu dipindahkan ke ruang ICU untuk perawatan
lebih lanjut.
CRITICAL APPRAISAL