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HISTORIA CLÍNICA FECHA

DD MM AA
498652354
HISTORIA No. ____________ 08 10 19

1. IDENTIFICACIÓN
1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN
498652354
VALENCIA LOPEZ RUBEN ANTONIO
LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIÓN EPS
NACIMIENTO
Pre-
DD MM AA F M Subsidiado pagad Contributivo Otro
MARIANGOLA 30 a DUSAKAWI
29 03 89 X X
TELÉFONO
MUNICIPI TELÉFONO OCUPACIÓ
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO CÓDIGO ZONA RESIDENCI
O OFICINA N
A
LOS VALLEDUP 32281245 COMERCIA
CALLE 25 A #45-89 001 R U 3657548
CABRITOS AR 6 NTE
ESTADO CIVIL NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE
S C UL V DEMETRIA GUMERCINDA DEMETRIA GUMERCINDA
TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO DEL PARENTESCO
3158487965 RESPONSABLE CONYUGUE
3158487965

PROCEDENCIA:

GRADO DE ESCOLARIDAD: BACHILLERATO TECNICO

FUENTE DE INFORMACIÓN: REFERIDA POR EL PACIENTE

MOTIVO DE CONSULTA:

PACIENTE DICE QUE HA VENIDO PRESENTADO MAREOS, DOLORES LUMBARES, ANSIEDAD, INDICE DE COLESTEROL Y
TRIGLICERIOS FUERA DE LOS NIVELES NORMALES.
 ENFERMEDAD ACTUAL:

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

SI NO
1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, X
convulsiones, mareos, parálisis, trastornos
mentales.
2. Sistema hemolinfático: Anemia,
desórdenes sanguíneos o problemas de
coagulación.
3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, X
divertículos, colitis, hemorroides
4. Órganos de los sentidos: Cataratas, terigios,
visión corta, otitis, desviación del tabique,
sinusitis, amigdalitis
5. Endocrino - metabólicos: Diabetes,
enfermedades de la tiroides, alteraciones de
las grasas o ácidos úrico sanguíneos
6. Inmunológicos: Lupus, artritis reumatoidea,
otras
7. Cáncer, tumores, radioterapia o
quimioterapia
NO NO
SI NO
SABE SABE
12. Cardiovasculares: Hipertensión, infartos, X
anginas, soplos, arritmias, enfermedad
coronaria
X 13. Respiratorios: Asma, enfisema, afección X
laríngea o en bronquios
14. Urinarias: Insuficiencia renal, cálculos, X
orina con sangre, infecciones frecuentes,
próstata enferma
X 15. Osteoarticulares: Enfermedades de la X
columna, dolor de rodilla, deformidades
X 16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis, SIDA X
o HIV (+), enfermedades de transmisión sexual
X 17. Cirugías, traumas, (accidentes) X
X 18. Ginecológicos: Tumores o masas en
ovarios, útero, menstruación anormal
8. Glándulas mamarias: Dolores, masas, 19. Citologías vaginales patológicas o
secreciones anormales
9. Está actualmente embarazada 20. Tratamiento con medicación X
10. Reacciones alérgicas X 21. Anti coagulado X
11. Infecciones de la piel X 22. Tipo sanguíneo B NEGATIVO
Nombre y número telefónico del último médico tratante: MARCOS ROBLES CUBILLOS TEL: 3002604892

OBSERVACIONES
ALTO INDICE EN SU MASA CORPORAL DE ACUERDO A SU EDAD Y ESTATURA

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no característicos de proceso
patológico alguno. Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena implantación y distribución
normal. No alopecias. Unas con estrías longitudinales, no lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a
su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido Celular
Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 ° C Peso habitual: . Peso actual;168 Kg Talla: 150 cms.

ASPECTO FÍSICO DEL PACIENTE

PACIENTE EN MAL ESTADO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
CUADRO HEMATICO, COLESTROL (HDL,LDL) GLUCOSA, TRIGLICERIDOS

EXAMENES RADIOGRÁFICOS

Posteroanterior de
Panorámica Cefálica lateral Coronal A.T.M
Periapicales Oclusal (es) cráneo y cara
(s) (Cefalométrica) (es) .
(cefalométrica)

Otras: RESONANCIA MAGNETICA

Observaciones: HERNIA DISCAL, ESCOLIOSIS

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS (Sistémico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esquelético,

funcional, de A.T.M) DIGESTIVO
Fecha: 10 OCTUBRE 2018

CÒDIGO
E660 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS
 PLAN DE TRATAMIENTO
Fecha: 10 OCTUBRE 2018

CÓDIGO
DIETA BALANCEADA ALTA EN PROTEINAS
CONTROL PSICOLOGICO
MEDICAMENTOS (losartan 50mg, lovastatina 20mg, diclofenaco intramuscular, omeprazol 10mg)
RUTINA DEPORTIVA PERSONALIZADA
______________________ __________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL PROFESIONAL
CON N° IDENTIFICACIÓN REGISTRO Y SELLO
 HOJA DE INGRESO O ADMISION

498652354
No. HISTORIA CLINICA__________________
01/10/ 2019 9:30 am
FECHA______________________________
498652354 HORA______________
SEGURIDAD SOCIAL______________________________________
DUSAKAWI
IDENTIFICACION: 498652354 EDAD: 30 años SEXO: MASCULINO
NOMBRES: VALENCIA LOPEZ RUBEN ANTONIO
DIRECCION: CALLE 25 A #45-89 LOS CABRITOS TELEFONO: 322812456

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: DEMETRIA GUMERCINDA

CLASIFICACION DEL TRIAGE:

REMITIDO SI: X NO:

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: HERNIA DISCAL, ESCOLIOSIS

QUIRURGICOS: NINGUNO
TOXICOS:NINGUNO
ALERGICOS:NINGUNO
FARMACOLOGICOS:LOSARTAN 50MG, LOVASTATINA 20MG,
G. OBST:
OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES CON HIPERTENSION Y OBESIDAD

MOTIVO DE CONSULTA:

PACIENTE DICE QUE HA VENIDO PRESENTADO MAREOS, DOLORES LUMBARES, ANSIEDAD, INDICE DE COLESTEROL Y
TRIGLICERIOS FUERA DE LOS NIVELES NORMALES.

ORDENES MEDICAS:
DICLOFENACO INTRAMUSCULAR, OMEPRAZOL 10MG
 HOJA DE EVOLUCION MEDICA

498652354
No. HISTORIA CLINICA_________________________
FECHA_______________________
01/10/2019
NOMBRES_________________________________________
VALENCIA LOPEZ RUBEN ANTONIO

HOJA DE EVOLUCION MEDICA

Toda nota de evolución debe tener la firma del médico que la escribe
FECHA/HORA DETALLE
10/10/2019 BAJO UNA LIBRA Y SE HA NOTADO UNA LEVE MEJORIA EN LOS DOLOORES
Y SU PRESION SE HA MANTENID ESTABLE HERNAN RIOS
 ORDENES MÉDICAS

No. HISTORIA CLINICA: 498652354

FECHA:
NOMBRES: VALENCIA LOPEZ RUBEN ANTONIO

ORDENES MÉDICAS
FECHA/HORA DETALLE
DICLOFENACO INTRAMUSCULAR, OMEPRAZOL 10MG
LOSARTAN 50MG, LOVASTATINA 20MG
 NOTAS DE ENFEMERIA

No. HISTORIA CLINICA: 498652354

FECHA:
NOMBRE:VALENCIA LOPEZ RUBEN ANTONIO

NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA/HORA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
10/10/2019 10:30 Toma de presión y temperatura
am
 HOJA DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Nombre: _______________________________ Nº H.C.___________________

Servicio_________________________Sala:______________Cama:_________

FECHA
MEDICAMENTO D N D N D N D N D N
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario:
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
 Frecuencia:
Horario
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario
Nombre del medicamento:

Presentación:
Dosis:
Frecuencia:
Horario
FIRMA
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________
 1 Apellido 2 Apellido nombre

Servicio sala cama

Fecha
P.A. T ° P FR 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24
35 8 166 68
34 6 162 66
33 4 158 64
32 2 154 62
31 41 150 60
30 8 146 58
29 6 142 56
28 4 138 54
27 2 134 52
26 40 130 50
25 8 126 48
24 6 122 46
23 4 118 44
22 2 114 42
21 39 110 40
20 8 106 38
19 6 104 36
18 4 98 34
17 2 94 32
16 38 90 30
15 8 86 28
14 6 82 26
13 4 78 24
12 2 74 22
11 37 70 20
10 8 66 18
9 6 62 16
8 4 58 14
7 2 54 12
6 36 50 10
5 8 46 8
4 6 42 6
3 4 38 4
2 2 34 2
1 35 30 0
Firma

Observaciones: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 BALANCE DE LIQUIDOS VIDA EN EQUILIBRIO
Versión
Fecha de aprobación
PAGINA
HOJA N°
N° DE HISTORIA CLINICA
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO (O DE CASADA) NOMBRES

SERVICIO SALA O CUARTO N° DE CAMA

FECHA HORA CANTIDAD ADMINISTRADOS TOTAL ELIMINADOS

INDICADA CANTIDAD CANTIDAD RECIBIDA MATERIA ORINA VOMITO DRENAJES TOTAL
POR SONDA ORAL PARENTERAL FECAL
ADMINISTRAR

BALANCE 1mer turno 2do turno 3er turno 24 horas BALANCE FINAL
DIA HORA RESULTADO DIA HORA RESULTADO DIA HORA RESULTADO DIA HORA RESULTADO