REFRAT

METASTASE PADA TULANG

Disusun Oleh :

Berlian Permata Sakti G99151011

Chendy Ardiansyah G99151012
Gemala RR G99151010

Pembimbing : dr. Rachmi Sp. Rad

KSM RADIOLOGI

FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2015
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker merupakan salah satu penyakit yang paling mengancam dalam

dunia kesehatan. WHO menyatakan terdapat lima besar urutan kanker ganas di
dunia, antara lain : kanker paru, kanker payudara, kanker usus besar (kolorektal),
kanker lambung dan kanker hepar. Menurut WHO, kanker adalah istilah umum
untuk satu kelompok besar penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari
tubuh. Istilah lain yang digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma.
Sedangakan menurut National Cancer Institute (2009), kanker adalah suatu istilah
untuk penyakit di mana sel-sel membelah secara abnormal tanpa kontrol dan
dapat menyerang jaringan di sekitarnya. Proses ini disebut metastasis.
Metastasis merupakan penyebab utama kematian akibat kanker (WHO,
2009). Metastasis adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya
(primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain, oleh sebab itu
metastasis menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan bahkan kematian.
Kejadian tersebut juga merupakan salah satu tanda utama tumor ganas, sebab
tumor jinak tidak mengadakan metastasis. Proses metastasis suatu keganasan
melibatkan interaksi yang kompleks antara sel tumor dan lingkungan sekitarnya.
Kemampuan metastasis ini disebabkan oleh kemampuan sel ganas untuk
melakukan invasi ke dalam jaringan sekitarnya dan seterusnya ke pembuluh darah
atau pembuluh limfe. Proses terjadinya metastasis terutama disebabkan oleh
perubahan sifat sel ganas. Sifat sel ganas itu antara lain perubahan biokimia
permukaan sel, pertambahan motilitas, kemampuan mengeluarkan zat litik, dapat
membentuk pembuluh darah baru (angiogenesis), berkurangnya adhesi sel tumor
satu dengan lainnya dan hilangnya daya pertumbuhan bersama antara sesama sel
tumor dan sel normal diantaranya (Kumar, 2010).
Tulang merupakan salah satu organ tersering yang terkena metastasis pada
kanker setelah paru dan hati. Di amerika Serikat lebih dari 400.000 pasien kanker
berlanjut pada kejadian metastasis tulang (mundy, 2002). Tulang-tulang yang
sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian
proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak. Distribusi ini sesuai dengan
daerah sumsum tulang merah. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari
sendi siku dan sendi lutut (Radiologi Diagnostik, 2015)
Metastase tulang dapat menyebabkan peningkatan angka mordibitas antara
lain nyeri hebat, fraktur patologik, hiperkalsemia yang mengancam jiwa dan
kompresi spinal cord (Yu Michael, 2011). Penderita dengan metastasis tulang
selalu mengeluh nyeri, kadang-kadang nyeri begitu hebat sehingga
mengakibatkan penderita berhari-hari tidak bisa tidur. Nyeri akan disertai dengan
tidak berfungsinya anggota gerak apabila metastasis mengenai tulang belakang
atau tulang penopang badan karena timbulnya fraktur yang patologik. Penderita
dengan metastasis ke tulang belakang disamping mengeluh nyeri, paraplegia
inferior, bisa juga mengalami incontinentia urinae et alvi. Dalam keadaan tersebut,
penderita memerlukan perawatan khusus yang berarti akan merupakan beban bagi
lingkungannya. Karena keadaan tersebut di atas maka penemuan dini adanya
metastasis tumor ganas ke tulang sangat bermanfaat untuk segera mengambil
tindakan yang diperlukan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel
kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian
tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang
ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran
darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui
penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-
sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang
terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran
darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai
tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang
adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat
metastasis.

b. Insidensi
Insiden metastase tulang tidak dapat diketahui secara pasti, hal ini
berdasarkan pada asal tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor
tertentu di dalam suatu komunitas. Sebanyak 80% penyebarannya ke
tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat dan
ginjal. Penyebaran ini ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada
ekstremitas (Paul and Juhl’s Harper ed.4). Pada wanita, 70 % metastase
tumor tulang disebabkan oleh Karsinoma mammae dimana hasil autopsi
menunjukkan 66 % dari penderita karsinoma mammae disertai adanya
metastase tulang. Pada pria tumor metastase tulang terutama disebabkan
karsinoma prostat dan paru (70%-80%) dimana 20% dari paru dan 60%
dari prostat. Menurut Beschan, distribusi metastase pada tulang di
antaranya adalah sebagai berikut :
 1. Tulang belakang 80 %
2. Femur 40 %
3. Iga dan sternum 25 %
4. Tengkorak dan pelvis 20 %
5. Kaput humeri 7 %
6. Tulang ekstremitas 1 – 2 %
Metastase tulang pada pria sama dengan wanita. Dan lebih banyak pada
usia lebih tua atau setengah umur dibandingkan pada anak – anak.

c. Etiologi
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :
1. Karsinoma prostat : Kira-kira 50% dari jumlah kasus dan penyebab
tersering pada laki-laki. Hampir semuanya jenis osteoblastik.
2. Karsinoma Mammae : Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis
ke tulang dan penyabab tersering pada perempuan. Hampir semuanya
jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik dan 10% campuran.
3. Karsinoma Paru : Kira-kira 1/3 dari kasus, hampir semua jenis
osteolitik.
4. Karsinoma Ginjal : sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor
primer, jenisnya adalah osteolitik.
(Radiologi Diagnostik, 2015)

d. Klasifikasi
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan factor
apa yang ditimbulkan yaitu:
1. Tipe Osteolitik yaitu terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan
osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan
baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah. Metastase
litik memberikan gambaran destruksi tulang dengan radiolusensi yang
berbatas tegas tanpa pinggir yang sklerotik, bentuk bervariasi, ukuran
beberapa mm sampai beberapa cm, jumlah bervariasi. Pada tulang
 panjang, metastase biasanya timbul pada medula dan pada saat
membesar adan menghancurkan korteks. Gambaran litik ini
memberikan bayangan radiolusen pada tulang.
2. Tipe Osteoblastik ( sklerotik ) yaitu terjadi pembentukan sel-sel tulang
tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh
osteoclast. Sehingga tulang menjadi rapuh. Metastase sklerotik
gambarannya radioopak berbatas tidak tegas (irreguler) yang
mengalami peningkatan densitas dengan ukuran yang berbeda – beda,
jumlahnya multipel. Biasanya ditemukan pada metastase dari tumor
primer prostat, payudara dan jarang pada karsinoma kolon, paru dan
pankreas.
3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik
(Radiologi Diaknostik, 2015)

e. Anatomi
Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta
mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai
tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan
mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang,
buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalsium, fosfor,
magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh,
serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal,
khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta
mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik
untuk memproduksi sel - sel darah merah, sel - sel darah putih dan
trombosit.
Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang
imatur (woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak
teratur baik dan sel - selnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang
matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang teratur,
tersusun secara paralel membentuk lapisan yang multiple disebut lamelar
dengan sel osteosit di antara lapisan - lapisan tersebut. Tulang matur terdiri
dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang
bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa. Lapisan
superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut
endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis,
ujung tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut
metafisis.

Gambar 1. Molekular tulang

(Diambil dari Paxton, 1986 dalam buku Biological and medical
perspectives)

Perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel,

jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan
sistem Haversion atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah
melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan
lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur.
 Gambar 2: Struktur tulang normal
Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel
masenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi.
Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler
atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang
tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi
pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblas
dikelilingi oleh substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana
keadaan ini terjadi dalam lakuna. Sel yang bersifat multinukleus, tidak
ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta
mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat
dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang
menghilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut
deosifikasi.
 Gambar 3 : Tulang kompakta dan tulang trabekular

f. Patofisiologi Metastase Tulang

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel - sel
kanker keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian
tubuh yang lain. Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme
dasar, antara lain :
1. Perluasan secara langsung
2. Mengikuti aliran darah balik vena
3. Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe.
Sel - sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer menjadi
ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran
darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui
penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel -
sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang
terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran
darah, maka sel - sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai
tumbuh, dan membentuk tumor baru.
Hingga saat ini masih terdapat beberapa pendapat yang
menjelaskan tentang proses metastasis. Berdasarkan penelitian Gupta dan
Massague 2006 metastase ke setiap lokasi, termasuk tulang skelet,
 merupakan satu proses non-random. Terdapat beberapa karsinoma yang
bermestase ke lokasi yang spesifik dan ada yang kurang spesifik atau
menyebar lebih luas. Selektifitas untuk satu target spesifik ditentukan oleh
kemampuan sel-sel tumor untuk menyempurnakan keseluruhan langkah
dari kompleks kaskade metastastik (Poste dan Fidler, 1980; Fidler, 2003).
Pada khirnya suatu proses metastasis akan dipengaruhi lingkungan mikro
inang dalam sekresi faktor-faktor sistemik dari lokasi tumor primer (kelly
et al, 2007), adhesi sel-sel tumor ke endothel pada lokasi metastatik,
ekstravasai ke dalam jaringan target, dan kolonisasi lanjutannya dan
pertumbuhan lesi (Bendre et al, 2003)

Gambar 4.: Skema berbagai interaksi antara lingkungan mikro tumor dengan
lingkungan mikro sumsum tulang.
diambil dari Brende et al, 2003

Pada gambar diatas sel-sel tumor yang menginvasi menyekresi

faktor-faktor osteolitik yang dapat secara langsung dan tidak langsung
mensetimulasi resopsi tulang. Stimulasi tidak langsung dilakukan oleh
RANK-RANKL yang dikeluarkan oleh sel imunitas. Selain itu tumor juga
mensekresi VEGF dan PDGF untuk menstimulasi pembentukan pembuluh
darah. Sel tumor juga menstimulasi peningkatan fungsi platelet yang
semakin meningkatkan terjadinya proses osteolitik. Sel-sel stromal yang
terdapat pada linkungan mikro sumsum tulang juga diinduksi untuk
menjadi sel osteoblast. Keseluruhan mekanisme yang diakibatkan
metastase pada tulang tersebut meningkatkan osteolisis (Bendre et al,
2003).
Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan
kerusakan tulang yang hebat. Terdapat dua mekanisme yang terjadi yaitu
osteolitik dan osteoblastik.
a. Jalur Osteolitik
Pada osteolitik Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang
dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E ( PGE ),
beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF )
Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang
berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula.
Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik.
Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker
payudara.
b. Jalur Osteoblastik
Pada jalur osteoblastik tumor mensekresikan substansi-substansi
kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak
terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik.
Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate.
 Gambar 5 : Jalur Osteolitik dan osteoblastik (Wong, 2011).
Diambil dari http://www.mdpi.com/jcm/jcm-03-
00001/article_deploy/html/images/jcm-03-00001-g001-1024.png

Secara sederhana proses resorbsi tulang oleh osteoklas dan

pembentukan tulang oleh osteblast dapat dijelaskan seperti gambar
dibawah ini. Secara normal pada tubuh manusia akan terjadi kedua proses
ini yang kerjanya saling mempengaruhi. Sednagkan pada metastase kanker
terjadi proses stimulasi berlebihan pada salah satu proses ataupun
keduanya sekaligus.

Proses Resorpsi tulang Proses pembentukan tulang oleh osteoblast

oleh Osteoklas

Gambar 6: Mekanisme osteoclact dan osteoblast

diambil Roodman GD. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med
2004;350:1655-64
 Pada gambar dibawah ini terlihat bahwa sel-sel dari tumor primer
mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang.
Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk
emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-
sel kanker akan mulai berkembang seperti mekanisme yang dijelaskan
diatas.

Gambar 7 : Metastase ke tulang dari Kanker Payudara

diambil dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3134309/figure/F1

Kecenderungan kanker payudara setelah menyebar ke tulang akan

menimbulkan gejala antara lain : seringkali dikaitkan dengan nyeri tulang
yang tidak sembuh-sembuh, fraktur patologis, kompresi syaraf dan
hiperkalsemia akibat osteolisis (Mundy, 2002).

Gambar 8 : Lingkaran setan lesi osteolitik kanker payudara

diambil Roodman GD. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med
2004;350:1655-64
 Pada gambar diatas Sel tumor, terutama kanker payudara
menghasilkan parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) yang
berperan sebagai stimulator utama pembentukan osteoklas. Sel kanker juga
menghasilkan faktor-faktor lain yang meningkatkan pembentukan
osteoklas yaitu interleukin-6, prostaglandin E2 (PGE2), tumor necrosis
factor dan macrophage colony stimulating factor (M-CSF). Faktorfaktor
ini akan meningkatkan ekspresi receptor activator of nuclear factor –kB
ligand (RANKL) yang akan bekerja langsung pada prekursor osteoklas
untuk menginduksi pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Proses
resorpsi tulang akan menghasilkan transforming growth factor (TGF-),
insulin-like growth factors (IGFs), platelet-derived growth factor (PDGF)
dan bone morphogenetic protein (BMPs) yang akan meningkatkan
produksi PTHrP dari sel kanker dan faktor-faktor pertumbuhan yang
meningkatkan pertumbuhan sel kanker. Hubungan timbal balik antara
destruksi tulang dan pertumbuhan sel kanker selanjutnya akan
meningkatkan destruksi tulang dan perumbuhan sel kanker (Roodman,
2004).

Gambar 9 : Metastase ke tulang dari kanker paru

diambil dari www.nature.com

Berdasarkan gambar diatas pada metastasis berbagai kanker ke

tulang akan menyebab hiperkalsemia. Hiperkalsemia adalah suatu keadaan
konsentrasi kalsium dalam darah lebih dari 10,5 mgr/dL darah. Seperti
penjelasan diatas, pada metastasis ke tulang akan terjadi proses osteolitik
yakni penghancuran sel-sel tulang sehingga menyebabkan pelepasan
kalsium tulang kedalam darah.

Gambar 10 : Stimulasi remodelling tulang pada kanker prostate

diambil dari UroToday.com

Beberapa faktor berperan dalam terjadinya metastase kanker ke

tulang yaitu :
1. Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang.
2. Sel kanker menghasilkan molekul adesi yang menyebabkan
menempelnya sel kanker pada sel stroma sumsum tulang dan matriks
tulang. Adanya proses adesi ini menyebabkan meningkatnya
produksi faktor-faktor angiogenik dan faktor-faktor resorpsi tulang
yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker di tulang. Faktor-
faktor tersebut antara lain :
a. Ekspresi chemokine receptor CXCR4 pada sel kanker yang
akan berikatan dengan stromal cell-derived factor 1 (SDF-1,
disebut juga CXCL 12) pada tulang.
 b. Ekspresi receptor activator of nuclear factor kappa ligand
(RANKL) pada tulang berperan dalam metastase tulang
melalui ikatan pada reseptor activator of nuclear factor kappa
pada permukaan sel kanker.
3. Tulang merupakan sumber dihasilkannya faktor-faktor pertumbuhan
(transforming growth factor, insulin-like growth factors I dan II,
fibroblast growth factors, platelet derived growth factors, bone
morphogenic protein dan kalsium). Faktor-faktor ini dihasilkan dan
teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan merupakan ”tanah yang
subur” untuk pertumbuhan sel kanker ( seed-and-soil hypothesis).
( Rodman, 2004)

g. Manifestasi Klinis
Gambaran Klinis :
1. Nyeri tulang.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering dijumpai pada proses
metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang
disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan
stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul
dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
2. Fraktur Patologis
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang
menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang -
kadang fraktur timbul sebelum gejala - gejala lainnya. Daerah yang
sering mengalami fraktur yaitu tulang - tulang panjang di ekstremitas
atas dan bawah serta vertebra.

3. Penekanan medula spinalis

Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medula spinalis
menjadi terdesak. Pendesakan medula spinalis tidak hanya
 menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas,
gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
4. Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari
tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan,
mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
5. Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul
sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi
apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang
terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi.
Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.

h. Pemeriksaan Penunjang
1) Foto tulang konvensional
Foto tulang konvensional tetap metode terbaik untuk karakteristik
metastase tulang. Metastase tulang mungkin osteolitik, sklerotik, atau
campuran pada foto tulang konvensional. Lesi biasanya muncul di rongga
medula, menyebar untuk menghancurkan tulang meduler, dan kemudian
melibatkan korteks. Metastasis osteolitik ditemui paling sering, terutama di
payudara dan paru-paru karsinoma. Penampilan spesifik metastasis tulang
sering berguna dalam menyarankan sifat keganasan primer yang
mendasarinya (Petrut et al., 2008).
Gambar 11: Radiografi lateral yang menunjukkan campuran metastase tulang
osteolitik - sklerotik dalam cranium (emedicine.medscape.com)
Gambar 12: Osteolitik metastasis di
tulang paha distal dari seorang
wanita 51 tahun dengan karsinoma
payudara (emedicine.medscape.com)

Metastasis dari situs utama tertentu (misalnya, sel ginjal atau tiroid
karsinoma) hampir selalu osteolitik, sedangkan yang dari situs lain
(misalnya, karsinoma prostat) sebagian besar adalah sklerotik. Keganasan
lain yang terkait dengan metastasis sklerotik termasuk karsinoma
payudara, kanker kolon, melanoma, karsinoma kandung kemih, dan
sarkoma jaringan lunak. Temuan metastasis sklerotik hampir
 mengecualikan tumor ginjal yang tidak diobati atau karsinoma
hepatoseluler (Peh WCG, 2013).

Gambar 13: Radiografi lateral yang menunjukkan metastasis sklerotik dari

vertebra L2 pada seorang pria 54 - tahun dengan karsinoma prostat
(emedicine.medscape.com)

Respon terhadap terapi dapat dievaluasi dengan menggunakan

radiografi dan dengan menghubungkan perubahan radiografi dengan
temuan tulang scintiscan dan data klinis dan laboratorium. Manifestasi
awal penyembuhan dalam lesi metastasis osteolitik adalah pelek sklerotik
dari tulang reaktif. Dengan penyembuhan progresif, sclerosis meningkat
dan kemajuan dari pinggiran lesi ke pusatnya: Lesi menyusut dan akhirnya
menyelesaikan. Untuk osteolitik-sklerotik lesi campuran, respon
penyembuhan terapi ini ditunjukkan sebagai seragam lesi sclerosis,
sedangkan peningkatan osteolisis menunjukkan perkembangan penyakit.
Murni lesi sklerotik lebih sulit untuk dinilai. Sebuah lesi sklerotik
yang menyusut atau benar-benar menghilang setelah terapi menandakan
regresi penyakit, sedangkan satu yang tumbuh dan menyebabkan
kerusakan berarti kemajuan. Perbandingan gambar saat ini dengan
radiografi sebelumnya sangat penting, terutama dalam mendeteksi
perubahan lesi halus (Peh WCG, 2013).
 2) Gambaran CT-Scan
CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang
yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk
menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan. CT sangat berguna
untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui X-
Ray tetapi menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis (Peh WCG,
2013).

Gambar 14: CT Scan axial menunjukkan 2 massa bulat , campuran lesi osteolitik -
sklerotik dalam tubuh vertebral toraks dari seorang wanita 44 tahun dengan
karsinoma paru (emedicine.medscape.com)
Gambar 15: Computed tomography ( CT ) tuntunan biopsi dilakukan di ilium kiri
pada seorang wanita 50 tahun dengan tumor primer yang tidak diketahui
(emedicine.medscape.com)

3) MRI
Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk
mendeteksi suatu metastasis lebih sensitif daripada penggunaan
skintiscanning. Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau
lebih (kebanyakan/lebih sering soliter),lesi multipel dengan metastasis ke
aksis dari pada rangkaian Biasanya tampak ada penurunan intensitas signal
pada T1W1.Metastasis astolitik hiperintens pada T2W2 tapi metastasis
osteosglasf isointens atau bahkan hipointens.Metastasis melanoma
menunjukkan hiperintens T1W1.Jaringan lunak osteoseos jarang kecuali
pada tulang-tulang iga.exspansi ke tulang jarang.Biasanya itu metastasis
ostealisis dari ginjal, tiroid, paru, dan metastasis osteoglasf karsinoma
prostat (Peh WCG, 2013).

Gambar 16: Sagital spin-echo T2

resonansi magnetik gambar
menunjukkan lesi hypointense di
T10 dan L3 tulang pada seorang
pria 66 - tahun dengan karsinoma
paru (emedicine.medscape.com)
 Gambar 17: MRI dari seorang pria 66 - tahun dengan karsinoma paru
(emedicine.medscape.com)

4) Scintigraphy ( nuclear medicine )

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada
seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Edelstyn, mendapatkan
bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan
radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50-70% (Peh
WCG, 2013).
Gambar 18 : Pola scintigraphy khas metastasis tulang pada pria 60 tahun dengan
karsinoma nasofaring (emedicine.medscape.com)

Gambar 19: Pasien kanker prostat dalam kemo dan terapi hormonal
(www.radiopaedia.org )

5) Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh)

 Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik
konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering
dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila dicurigai adanya tumor
yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa
bagian tulang. Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:
- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis
atau pada organ-organ tertentu
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple
- Jenis tulang yang terkena
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor
(Rasjad, 2003).

Gambar 20: Bone metastase from primary breast cancer

(http://www.meddean.luc.edu )

i. Differential Diagnosis
1) Tumor primer tulang
Tumor primer tulang termasuk jarang ditemukan. Biasanya sel
tumor tumbuh dari sel-sel mesenkim. Tumor malignan disebut sarcoma.
Tumor primer tulang sangat luas. Beberapa diantaranya adalah
Osteokondroma, Enchondroma, dan osteosarkoma.
 Osteokondroma merupakan tumor yang jinak tersering kedua (32,5%)
dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang
pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala yang nyeri terjadi
bila terdapat penekanan dan bursa atau jaringan yang lunak sekitarnya.
Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi (Rasjad,
2003).
Lokasi osteosarkoma biasanya pada daerah metafisis tulang
panjang khususnya femur distal, tibia, proksimal dan humerus proksimal.
Osteosarkoma dapat juga ditemukan pada tulang scapula dan ilium. Tumor
bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila
multiple dikenal sebagai diafisial aklasia (eksostosis multipel) yang
bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Gambaran radiologis :Tampak adanya penonjolan tulang yang
berbatas tegas sebagai sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis tetapi
yang terlihat lebih kecil dibanding dengan yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang
rawan. Tumor dapat bersifat tunggal multiple yang tergantung dari
jenisnya.
 Enkondroma merupakan tumor jinak tulang dengan frekuensi 9,8% dari
seluruh tumor jinak tulang, biasanya ditemukan pada usia dewasa muda
tetapi dapat pula pada setiap umur.
Gejala biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri.
Lokasi terutama pada tulang tangan, kaki, iga dan tulang-tulang panjang,
bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang
bersifat congenital.
Gambaran radiologi memperlihatkan adanya daerah radiolusen
yang bersifat sentral (enkondroma) antara metafisis dan diafisis. Mungkin
dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur
dapat ditemukan adanya bintik-bintik kalsifikasi pada daerah lusen
(Rasjad, 2003).
Tampak bayangan radiolusen pada falangs proksimal dan tengah
jari IV, falangs proksimal jari V serta metacarpal IV dan V. Tulang-tulang
melebar karena ekspansi dan kortes menipis, batas lesi tegas (Ekayuda,
2005).
 Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering
dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-
15 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah 50 tahun yang disebabkan
oleh adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit pages. Lokasi
paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dan 50%. Tulang-tulang
yang sering terkena adalah femur, distal, tibia proksimal humerus
proksmal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanyamengenai
metafisis. Metafisis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke paru.

Gambar 21: Osteosarkoma distal femur (www.radiopaedia.org )

Gambaran radiologi: tampak tanda-tanda dekstruksi tulang yang berawal
pada medulla dan terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat
lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunrey
appereance).Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang
subperiostel akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari
reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat
dilihat, bernentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga codman. Pada
kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor
(Rasjad, 2003).
 Gambar 22: Foto polos AP dan lateral osteosarkoma
(www.radiopaedia.org )

2) Osteomyelitis kronik
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang ataupun sum-sum tulang ,
biasanya disebabkan oleh bakteri-bakteri pathogen atau mycobacteria.

Gambar 23: Osteomyelitis kronis. Sklerosis pada osteomyelitis

tibia distal (emedicine.medscape.com)
 Gambar 24: CT Scan pada osteomyelitis kronik
(emedicine.medscape.com)

j. Terapi
1) Bifosfonat
Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan
pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bifosfonat
mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar
kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.
2) Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker
didalam tubuh.Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam
mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti
esterogen pada jiwa dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis
kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal
adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan
mengurangi resiko terjadinya fraktur.
3) Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol
pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat
digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi
medulla spinalis.
 4) Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur.
Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam
pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung
struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
5) Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik
medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri.
Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada
metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen,
Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan
nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan
terapi matras (Chansky HA, 2014).

k. Prognosis
Pada banyak pasien, penyakit tulang metastatik adalah kondisi
kronis dengan berbagai peningkatan perawatan khusus yang tersedia untuk
memperlambat perkembangan penyakit yang mendasarinya. Kelangsungan
hidup dari saat diagnosis bervariasi tergantung jenis tumornya. Harapan
hidup rata-rata dari diagnosis metastasis tulang dari kanker prostat atau
kanker payudara dapat diukur dalam beberapa tahun. Sebaliknya, rata-rata
usia harapan hidup dari diagnosis kanker paru-paru stadium lanjut
biasanya diukur dalam bulan (Coleman, 2006).
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker
keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh
yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas,
dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah
ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran
langsung. Metastasis tumor ganas ke tulang selalu menimbulkan keluhan
nyeri bagi penderita serta kadang -kadang mengakibatkan fungsi anggota
gerak berkurang. Akibat dari hal tersebut di atas penderita memerlukan
perawatan ekstra yang berarti akan membebani lingkungannya. Karena itu
diagnosa dini adanya metastasis ke tulang diikuti dengan tindakan segera
akan bisa mengurangi penderitaan si sakit. Telah diuraikan mengenai teknik
diagnosa serta berbagai penanggulangan metastasis tulang.

2. Saran
Kemajuan teknologi dalam bidang radiodiagnostik diharapkan dapat
mempermudah dokter untuk menegakkan diagnosis dan memberikan terapi
yang tepat kepada pasien metastasis tulang karena prognosisnya yang buruk
sehingga pasien dengan metastase tulang dapat memiliki angka harapan
hidup lebih baik. Selain itu, masyarakat juga diharapkan untuk dapat
memanfaatkan kemajuan teknologi dengan menambah informasi-informasi
kesehatan dan dalam kasus ini khususnya metastase tulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Bendre M, Gaddy D, Nicholas RW, Suva LJ. 2003. Breast cancer metastasis to
bone: it is not all about PTHrP. Clin Orthop Relat Res. S39–S45.

Coleman RE. 2006. Clinical features of metastatic bone disease and risk of
skeletal morbidity. Clin Cancer Res. 12 (20): 6243-6249.

Chansky HA. 2014. Metastatic Bone Disease Treatment & Management.

http://emedicine.medscape.com/article/1253331-treatment . Diakses pada
tanggal 22 September 2015.

Ekayuda I. 2005. Radiology Diagnostic. Edisi kedua. Depertement Radiology

FKUI: Jakarta.

Fidler IJ. 2003. The pathogenesis of cancer metastasis: the 'seed and soil'
hypothesis revisited. Nat Rev Cancer. 3:453–458.

Fazlul H. Sarkar, PhD, et al. 2012. Targeting tumor microenvironment by natural

agents for the inhibition of prostate cancer progression. Urotoday.com

Gupta dan massaque. 2006. Cancer metastase : building a framework.

Pubmed.gov. Cell.127(4):679-95

Hortobagyi GN. 2005. Progress in the management of bone metastases : one

continent at a time?.J Clin Oncol. 23:3299-3301.

Kelly P, Casey PJ, Meigs TE. 2007. Biologic functions of the G12 subfamily of
heterotrimeric g proteins: growth, migration, and
metastasis. Biochemistry. 46(23):6677–6687.

Khan AN. 2015. Chronic osteomyelitis imaging.

http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview . Diakses pada
tanggal 24 September 2015.
Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. 2010. Buku Ajar Patologi. Edisi 8. Jakarta:
EGC. Hal 186-94, 200-11, 788-801.

Mundy GR. 2002. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic

opportunities. Nat Rev Cancer. 2:584–93.

Petrut B, Trinkaus M, Simmons C, Clemons M. 2008. A primer of bone

metastases management in breast cancer patients. Curr Oncol.
15(Supplement 1):S50-7.

Poste G, Fidler IJ. 1980. The pathogenesis of cancer metastasis.Nature. 283:139–

146. [PubMed]

Rasjad C. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi; Tumor dan sejenisnya. Bintang
Lamumpatue: Makassar.

Roodman GD. 2004. Mechanism of bone metastasis. N Engl J Med. 350:1655-64.

Peh WCG. 2013. Imaging in Bone Metastase.

http://emedicine.medscape.com/article/387840. Diakses pada tanggal 22
September 2015.

Wong, M.H.; Pavlakis, N. 2011. Optimal management of bone metastases in

breast cancer patients.Breast Cancer Targets Ther. 3: 35–60.