Anda di halaman 1dari 19

BAGIAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR AGUSTUS 2018

RESUSITASI CAIRAN DAN MANAGEMENT ANESTESI PADA PASIEN DENGAN

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

OLEH :

Agung Adi Saputra

10542049513

PEMBIMBING:

dr. Dian Wirdiyana, M.kes., Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2018
PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi

pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian

bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri

menahun. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa

tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik

pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi.

Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan

pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.

Manajemen cairan adalah penting dan kekeliruan manajemen dapat berakibat fatal. Untuk

mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan

yang hilang. Cairan itu termasuk air dan elektrolit. Tujuan terapi cairan bukan untuk

kesempurnaan keseimbangan cairan, tetapi penyelamatan jiwa dengan menurunkan angka

mortalitas.

Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyebabkan gangguan pada fungsi

kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan merupakan akibat lanjut. Pada keadaan

demikian, memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan

dengan pemberian cairan elektrolit, plasma, atau darah

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba

falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian besar
kehamilan ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut,

kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.

Pemilihan tekhnik anestesi pada pasien dengan kehamilan ektopik biasanya

menggunakan anestesi spinal/subarachnoid blok. Spinal anestesi atau Subarachniod Blok

(SAB) adalah salah satu teknik anestesi regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan

obat anestesilokal ke dalam ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom

tertentu dan relaksasi otot rangka.

Subarachnoid Spinal Block, sebuah prosedur anestesi yang efektif dan bisa digunakan

sebagai alternatif dari anestesi umum. Umumnya digunakan pada operasi bagian bawah tubuh

seperti ekstremitas bawah, perineum, atau abdomen bawah.


BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. A.D

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 34 tahun

Berat Badan : 54 kg

Agama : Islam

Alamat : Jl. Karaeng Loe II Sero, Tombolo

No. RM : 30 55 33

Diagnosis : Kehamilan Ektopik Terganggu

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan tanggal 23 Agustus 2018. Informasi diberikan oleh pasien.

a. Keluhan utama : Nyeri Perut

b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh nyeri perut yang dialami sejak 2

minggu yang lalu, dan memberat sejak 3 hari terakhir,.

Pasien merasakan mual tapi tidak ada muntah. Demam

(-), nyeri ulu hati (-). Keluhan yang lain (-).

c. Riwayat penyakit dahulu :

1) Riwayat asma ada.

2) Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.

3) Riwayat pernah operasi pada tahun 2005 dengan diagnosis mola hidatidosa.

4) Riwayat pernah dirawat di Bhayangkara 1 minggu yang lalu.


d. Riwayat penyekit keluarga : asma (-), alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan

pasien disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada 23 Agustus 2018

GCS : E4V5M6 = 15

Vital Sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5 °C

Pernafasan : 22 x/menit

Status Generalis

a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup,

capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

b. Kepala : Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, distribusi merata dan tidak

mudah dicabut. Tonsil T1-T1, detritus (-)

c. Mata : Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik

d. Hidung : mukosa pucat, Deviasi (-/-), hidung tersumbat (-/-), nyeri pada

hidung (-/-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)

e. Pemeriksaan Leher

1) Inspeksi : Tidak terdapat jejas

2) Palpasi : Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

f. Pemeriksaan Thorax

1) Jantung

a) Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak


b) Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat

c) Perkusi :

i. Batas atas kiri : SIC II LPS sinsitra

ii. Batas atas kanan : SIC II LPS dextra 3

iii. Batas bawah kiri : SIC V LMC sinistra

iv. Batas bawah kanan : SIC IV LPS dextra

d) Auskultasi : S1 S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.

2) Paru

a) Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis serta tidak

ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.

b) Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak

terdapat ketertinggalan gerak.

c) Perkusi : Sonor kedua lapang paru

d) Auskultasi : Tidak terdengar suara rhonkhi pada kedua pulmo. Tidak

terdengar suara wheezing

f. Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan massa

b) Auskultasi : Terdengar suara bising usus

c) Perkusi : Timpani

d) Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak teraba.

g. Pemeriksaan Ekstremitas :

• Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis

• Turgor kulit cukup, akral hangat


D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Pemeriksaan 23-08-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 8,7 11,5-15,5 g/dL

Leukosit 17,27 4800-10800 /uL

Hematokrit 24,9 35-45%

Eritrosit 2,97 4,40-5,90 x 106 /u

Trombosit 362 150000-450000 /uL

MCV 83,8 80,0-99,0 fl

MCH 29,3 27,0-31,0 pg

MCHC 34,9 33,0-37,0 %

RDW 8,9 11,5-14,5 %

MPV 9.0 7,2-14,1 fl

CT - 1-3 menit

BT - 1-6 menit

Gol. Darah -

Seroimmunologi

HbsAg Non reaktif Negatif

Pemeriksaan USG Obsetri pada tanggal 23-08-2018 : Sesuai kehamilan ektopik

terganggu.
E. KESAN ANESTESI

Perempuan 34 tahun menderita kehamilan ektopik terganggu. Pasien ASA II

F. PENATALAKSANAAN

a. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm

b. Puasa minimal 8 jam

c. Informed Consent Operasi

d. Konsul ke Bagian Anestesi

e. Informed Conset Pembiusan Dilakukan operasi dengan spinal anestesi dengan status

ASA II

G. KESIMPULAN

ACC ASA II

H. LAPORAN ANESTESI

1. Diagnosis Pra Bedah

Kehamilan Ektopik Terganggu

2. Diagnosis Pasca Bedah

3. Kehamilan Ektopik Terganggu

4. Penatalaksanaan Preoperasi

Infus RL 500 cc, 20 tpm dan loading dengan pemberian gelafusal 500 mg.

5. Penatalaksanaan Anestesi

a. Jenis Pembedahan :Laparatomi

b. Jenis Anestesi : Anestesi regional

c. Teknik Anestesi : Teknik spinal subarachnoid blok

d. Mulai Anestesi : 23 Agustus 2018, pukul 14.00 WITA


e. Mulai Operasi : 23 Agustus 2018, pukul 14.15 WITA

f. Premedikasi : Midazolam 5 mg

Fentanyl 50 mcg

g. Medikasi selama operasi : ondansentron 4 mg dan efedrin 10 mg

h. Medikasi tambahan : Dexketoprofen 50 mg

i. Maintanance : O2 via nasal kanul

j. Respirasi : Terkontrol

k. Posisi : Supine.

l. Selesai operasi : 15.00 WITA

Tanggal 23 Agustus 2018 jam 13.50 WITA, Nn.A.D, 34 tahun tiba di ruang operasi .
Terapi cairan yang diberikan pre-operasi yakni RL 500 cc (cairan yang masuk saat puasa)
+ Gelafusal 500cc. Setelah itu, dilakukan pemasangan dan pemeriksaan vital sign dengan
hasil TD 140/80 mmHg, Nadi 72x/menit, dan SpO2 100%. Pukul 08.35 WITA diberikan
premedikasi dengan injeksi midazolam 5 mg, lalu fentanyl 50 mcg secara intravena. Pada
pukul 14.00 wita dilakukan anastesi spinal dengan pemberian injeksi lidokain 1 %..
Setelah itu dilakukan anestesi spinal yaitu, posisi pasien duduk atau dekubitus lateral.
Posisi duduk merupakan posisi termudah. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
di pindah lagi, karena perubahan posisi berlebihan dalam waktu 30 menit pertama akan
menyebabkan penyebaran obat. Jika posisinya duduk, pasien disuruh memeluk bantal,
agar posisi tulang belakang stabil, dan pasien membungkuk agar prosesus spinosus
mudah teraba. Jika posisinya dekubitus lateral, maka beri bantal kepala, agar
pasien merasa enak dan menstabilkan tulang belakang., Tentukan tempat tusukan.
Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang
punggung ialah L4 atau L4-5. Untuk operasi hernia ini, dilakukan tusukan pada L3-4.
Tusukan pada L1-2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis, Sterilkan
tempat tusukan dengan betadin atau alcohol, beri anestetik lokal pada tempat tusukan.
Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan
sudut 10-30 derajat terhadap bidang horizontal ke arah cranial. jarum lumbal akan
menembus kulit - subkutis - lig.supraspinosum - lig.interspinosum - lig.flavum - ruang
epidural - duramater - ruang sub arakhnoid. Kira-kira jarak kulit - lig.flavum dewasa ±
6cm, cabut stilet maka cairan serebrospinal akan menetes keluar,
pasang spuit yang berisi obat, masukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi
sedikit, untuk memastikan posisi jarum tetap baik.
.Pada pasien ini, diberikan bupivacaine HCl 0,5 % sebanyak 2 ml (10mg) dengan larutan
hiperbarik. Barisitas anestesi lokal mempengaruhi penyebaran obat tergantung dari posisi
pasien. Larutan hiperbarik disebar oleh gravitasi. Pernapasan spontan, dilakukan
pemeliharaan anastesi dengan pemberian oksigen 3liter/menit, selama operasi
berlangsung. Selain itu, dilakukan juga pengontrolan monitor untuk tanda – tanda vital
pasien. Adapun medikasi yang diberikan selama operasi berlangsung adalah pemberian
ondansentron 4 mg dan efedrin 10 mg.

Terapi Cairan

 BB : 54kg

 EBV : 65cc/kgBB x 54kg = 3510cc

𝐻𝑐𝑡 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛−𝐻𝑐𝑡 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟


𝑀𝐴𝐵𝐿 = 𝐸𝐵𝑉 × (𝐻𝑐𝑡 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛+𝐻𝑐𝑡 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 )/ 2

25−25 0
= 3510 × (25+25)/ 2
= 3510 × = 140 𝑚𝑙
25

Ada pun maintenance cairan yaitu 4,2,1.

4x10 kg = 40

2x10 kg = 20 kg

1x34 = 34

Sehingga maintanace cairan pada pasien ini ada 40+20+34= 74 cc/jam

Deficit 8 jam = 8x 74 = 592 cc


Pemantauan di Post Anasthesia Care Unit (PACU) / Recovery Room (RR)

1. Tekanan darah, nadi, pernapasan, aktivitas motorik.

2. Memasang O2 3 L/menit nasal kanul.

3. Memberikan antibiotik profilaksis, antiemetik, H2 reseptor bloker dan analgetik.

4. Mengevaluasi Bromage Score bila ≤ 2 boleh pindah ruangan.

5. Bila mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+), makan dan minum diperbolehkan

sesuai instruksi sejawat obgyn.

6. IVFD RL 24 tetes/menit selama 2 jam.

7. Bila tekanan darah sistolik < 90 mmHg, memberikan injeksi ephedrin 10 mg/iv

8. Bila denyut jantung < 60 kali/menit, memberikan atropin sulfat 0,5 mg dan konsul

anestesi.

9. Bila sakit kepala hebat berkepanjangan, konsul anestesi.

Pasien dianjurkan untuk berbaring dengan posisi kepala yang lebih tinggi untuk

mencegah terjadinya spinal headache, karena obat anastesi masih ada. Selain itu juga

dianjurkan untuk tidak duduk dalam 24jam post operatif.


BAB III

PEMBAHASAN

Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik akan dibahas

masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi.

A. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK

Meningkatnya laju metabolisme tubuh karena radang, dimana kebutuhan cairan dapat

meningkat, sehingga pasien dapat mengalami dehidrasi. Tanda-tanda radang dapat dilihat dari

suhu maupun angka leukosit. Pada pasien ini suhu tubuh masih dalam batas normal dan angka

leukosit meningkat yang menunjukkan tanda-tanda inflamasi / radang. Selain itu didapatkan

pasien mengalami anemia sehingga perlu diperhatikan.

B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH

1. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi.

2. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan)

Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi

yang aman untuk operasi, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan, yang

diamana pada pasein KET sangat mudah terjadinya syok hipovolemik akibat perdarahan dan

melihat dari hasil lab menemukan adanya anemia pada pasien. Pada pasien ini teknik yang

digunakan adalah laparatomi.

C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI

1. Pemeriksaan pra anestesi

Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain :

a. Puasa lebih dari 6 jam (pasien sudah puasa selama 8 jam)


b. Pemeriksaan laboratorium darah

Dalam mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan pemasangan infuse

untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. Pada pasien ini diberikan cairan Ringer Laktat

20 tetes per menit dan diberikan cairan gelafusal 500 cc , terhitung sejak pasien mulai

puasa hingga masuk ke ruang operasi. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan

lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. Prinsip dasar terapi

cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang

hilang. Pemberian cairan operasi dibagi menjadi :

a. Pra Anestesi

Pada kasus ini diberikan cairan berupa Ringer Laktat dan cairan gelafusal. Adapun

perhitungan kebutuhan cairan pada kasus ini adalah (Berat Badan 54 kg) :

Ada pun maintenance cairan yaitu 4,2,1.

4x10 kg = 40

2x10 kg = 20 kg

1x34 = 34

Sehingga maintanace cairan pada pasien ini ada 40+20+34= 74 cc/jam

Kebutuhan maintenance deficit 8 jam = 8x 74 = 592 cc

Sekuesterasi : operasi sedang : 6 cc x 54 kg = 324 cc/jam

b. Premedikasi

Pada kasus ini diberikan premedikasi berupa midazolam 5 mg dan fentanyl 50 mg

IV. Tujuan premedikasi antara:

a. memberikan rasa nyaman bagi pasien

b. menghilangkan rasa khawatir


c. membuat amnesia

d. memberikan analgesia

e. mencegah muntah

f. memperlancar induksi

g. mengurangi jumlah obat-obat anesthesia

h. menekan refleks - refleks yang tidak diinginkan

Midazolam adalah substansi aktif sedasi kerja pendek, selain itu sebagai

premedikasi sebelum induksi anestesi. Pada orang dewasa > 60 tahun diberikan initial

dosis 0,5-1 mg

Fentanyl merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. Pada balans anestesi,

fentanil diberikan dengan loading dose 2-8μg / kgBB dilanjutkan dengan infus kontinyu

0,5-3 μg / kgBB / jam. Sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia

diperlukan dosis 50-150 μg / KgBB / IV. Pada pemberian intravena, mula kerja 30 detik

dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit, kemudian menurun dengan cepat dalam

waktu 5 menit pertama dimana kadarnya berkurang sampai 20%, selanjutnya relative

menurun dengan lambat selama 10 sampai 20 menit.

c. Intra Anestesi

Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV

maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila perdarahan lebih dari 10 %

maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran. Pasien diberikan

PRC 250 cc dengan golongan darah pasien A dengan resus A+. lalu pada saat

intraanestesi diberikan Efedrin 10 mg dikarenakan pasien sempat mengalami

penurunan tekanan darah akibat anestesi spinal, yang fungsi dari efedrin merupakan
vasopresor dan simpatomimetik. Efedrin telah digunakan dengan aman dan efektif,

baik untuk pencegahan maupun pengobatan hipotensi yang disebabkan oleh anestesia,

khususnya anestesia pada obstetri.

2. Anestesi spinal

Pemilihan anastesi regional dengan teknik spinal, untuk pertimbangan :

a) Lokasi yang akan dilakukan operasi terletak pada daerah abdominal-

inguinal

b) Durasi operatif relatif singkat (sekitar 3jam)

c) Pada pemeriksaan fisik, laboraturium dan pemeriksaan penunjang lainnya

tidak ditemukan kelainan yang menyebabkan kontraindikasi anastesi spinal

d) Posisi pasien selama operasi adalah terlentang

e) Operasi yang tidak memerlukan instrumen alat bantu napas

f) Pasien tetap sadar, komunikatif, relaksasi optimal, perawatan pasca bedah

minimal, sehingga nyeri pasca bedah dapat dikelola

g) Tidak ada penolakan dari pasien/keluarga untuk dilakukannya tindakan

anastesi spinal

Pemantauan blokade anastesi spinal dengan skore bromage. Dimana skore

bromage sebelum operasi dimulai adalah 3 (tidak dapat memfleksikan

pergelangan kaki).

3. Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan

Pasien diobservasi selama beberapa waktu di ruang pemulihan untuk

meminimalkan komplikasi. Selama evaluasi keadaan / status pasien di unit perawatan


pasca anestesi (PACU) dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan

anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat

meminimalkan efek komplikasi yang timbul.Idealnya, penilaian rutin postoperasi

meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi, frekuensi denyut dan irama jantung,

tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung kondisi pasien, namun paling

sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam.

Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan

sistem skoring.

SCORE BROMAGE :

1. Dapat mengangkat tungkai bawah 0

2. Tidak dapat mengangkat menekuk lutut tapi dapattetapi dapat mengangkat

kaki 1

3. Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat menekuk lutut 2

4. Tidak dapat mengangkat kaki sama skali 3.

Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika score kurang dari 2.

Adapun score lain yang biasa digunakan secara umum adalah score aldrete.

Skor Aldrete yang dimodifikasi :

TANDA KRITERIA SCORE

Gerakan  Dapat menggerakan 2

keempat ekstremitas 1

 Dapat menggerakan kedua

ekstremitas

 Tidak dapat menggerakan 0


ekstremitas

Pernafasan  Bernapas dalam dan kuat 2

serta batuk

 Bernapas berat atau 1

dispneu

 Perlu bantuan nafas atau 0

apneu

Tekanan darah  Sama dengan nilai awal 2

+20%

 Berbeda lebih dari 20-50% 1

dari nilai awal

 Berbeda lebih dari 50% 0

dari nilai awal

Kesadaran  Sadar penuh 2

 Tidak sadar, aada reaksi 1

terhadap rangsang

 Tidak sadar, tidak ada 0

reaksi terhadap rangsangan

Warna kulit  Merah 2

 Pucat, ikterus, dan lain-lain 1

 Sianosis 0

Keterangan:Score > 8 boleh keluar dari RR


BAB IV

KESIMPULAN

Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan

anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan

memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya.

Pada kasus ini, perempuan 34 tahun menderita kehamilan ektopik terganggu dengan ASA

PS kelas II dengan menggunakan anestesi regional dengan tehnik anestesi spinal subarachnoid

blok. Selain itu pemberian cairan yang tepat sesuai kebutuhan kepada pasien sangat penting agar

tidak terjadinya syok baik itu karena perdarahan maupun karena kekurangan cairan.

Dalam kasus ini, selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari

segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal

yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan

anestesi berlangsung dengan baik.


DAFTAR PUSTAKA

1. Soenarjo, Jatmiko, HD. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif,


Fakultas Kedokteran Undip / RSUP dr. Kariadi. Semarang.2010
2. Purmono A. Buku Kuliah Anastesi. EGC : Jakarta. 2015.
3. Rustam. M, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal.226-
235
4. Anthonius Budi. M, Kehamilan Ektopik, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta,2001.
5. Arif M. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2001. Hal. 267-271.