LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Perempuan Nama RS : RSUD Haji Makassar
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengangguran
Alamat : Jln. Mannuruki
Tgl. MRS : 24 Januari 2019
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Nyeri dada
2. Anamnesis Terpimpin :

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sejak 2 hari
yang lalu dan memberat sejak ± 1 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul.
Nyeri dada disertai dengan batuk, lendir (+), darah (-). Selain itu, pasien
juga mengeluh sesak napas. Ada demam yang dirasakan sejak 3 hari
terakhir. Nyeri kepala ada, nyeri menelan tidak ada. Mual tidak ada, muntah
tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Keringat pada
malam hari tidak ada, dan penurunan berat badan yang drastis selama 1
bulan terakhir tidak ada. BAB biasa konsistensi padat, warna kekuningan.
BAK kuning jernih kesan lancar. Riwayat menderita dengan keluhan yang
sama sebelumnya (-). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada. Riwayat merokok
(-), Riwayat HT dan DM (-).

C. PEMERIKSAAN FISIS
1. Status Generalis :
Sakit Sedang/Gizi cukup/Compos Mentis/GCS (E4M6V5)
a. BB = 55 kg

1
 b. TB = 168 cm
c. IMT = 19,5 kg/m2 (Normal)
2. Status Vitalis :
a. TD =110/80 mmHg,
b. N = 88x/menit,
c. P = 28x/menit tipe torakoabdominal,
d. S = 37,8oC (axilla )
3. Kepala :
a. Rambut warna hitam, tidak mudah dicabut
b. Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), Pupil bulat Isokor Ø2,5
mm = Ø2,5 mm
c. Kornea : Jernih
4. Leher :
a. DVS normal
b. Pembesaran tiroid (-)
c. Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
d. Massa tumor (-)
e. Deviasi trakea (-)
f. Nyeri tekan (-)
5. Thorax :
a. I = Bentuk dada simetris (ka=ki), pergerakan pernapasan (ka=ki),
regular, deformitas (-),penggunaan otot bantu pernapasan (-), jejas (-)
b. P = Nyeri tekan (-), massa tumor (-), krepitasi (-), Fremitus taktil ka=ki
c. P = Sonor (ka=ki), batas paru hepar anterior ICS VI linea
midclavicula dextra, batas paru-lambung ICS VII-VIII anterior
d. A = Bunyi pernapasan bronchovesikuler,
Bunyi tambahan =
Rh +/ + Wh -/-
+/- -/-
- -

2
 6. Jantung :
a. I = Ictus kordis tampak
b. P = Ictus kordis teraba, thrill tidak teraba
c. P = Batas jantung , pekak relative
Batas kanan atas :ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis sinistra
Batas kiri atas :ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah :ICS V linea axillaris anterior sinistra
d. A = BJ I/II :murni regular
Bising jantung (-)
7. Abdomen :
a. I = Datar, ikut gerak napas, dilatasi vena (-)
b. A = Peristaltik usus (+) kesan normal
c. P = Nyeri tekan (-), Massa (-), hepar (tidak teraba), lien (tidak teraba)
d. P = Timpani (+), Asites (-)
8. Ekstremitas :
Edema pretibial pitting (-/-),deformitas (-/-), krepitasi (-/-)

D. RESUME
Seorang laki-laki berumur 28 tahun datang ke Rumah Sakit Umum Daerah
Haji Makassar dengan keluhan chest pain sejak 2 hari yang lalu dan memberat
sejak ± 1 hari SMRS, dirasakan hilang timbul. Chest pain disertai batuk
produkif berwarna putih, darah (-). Salain itu, pasien juga merasa dyspneu.
Febris ada sejak 3 hari terakhir. Cephalgia (+), vomite (-), nausea (-), keringat
pada malam hari (-), dan penurunan berat badan yang drastis selama 1 bulan
terakhir (-). Riwayat menderita dengan keluhan yang sama sebelumnya (-).
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat kontak dengan
penderita batuk lama tidak ada. Riwayat merokok (-), Riwayat HT dan DM (-
). Status Generalis: Sakit Sedang, Gizi cukup, Compos Mentis, GCS (E4M6V5),
BB = 55 kg, TB = 168 cm. Status Vitalis : TD = 110/80 mmHg, N = 88x/menit,
P = 28x/menit tipe torakoabdominal, S = 37,8oC (axilla). Pada pemeriksaan

3
 fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), bagian thoraks terdengar suara
ronkhi di bagian apeks paru.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin Nilai Rujukan
WBC 11.86/ul 4.00 – 10.00/ul
RBC 4.68 4.70 – 6.10
Hb 14.3 g/dl 14.0 – 18.0
HCT 43.8% 42.0 – 52.0
MCV 65.81 79.0 – 99.0
MCH 28.0 27.0 – 31.0
MCHC 34.2 33.0 – 37.0
PLT 318.000/ul 150.000 – 400.000

Kimia klinik Nilai Rujukan

Glucosa 79 < 140
ALT 7 4 – 42
AST 21 4 – 37
Kreatinin 0,80 0,70 – 1,30
Urea 25 10 – 50

4
Foto Thoraks
Hasil pemeriksaan :
- Corakan bronchovesikuler
paru kasar, tampak perselubungan
homogen pada lobus paru kanan
tengah disertai bercak infiltrat
pada kedua hilus.
- Cor : bentuk dan ukuran
dalam batas normal
- Sinus costophrenicus dan
diafragma baik
- Tulang-tulang intak

Kesan : Pneumonia

F. ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Kultur Sputum
2. LED

G. DIGNOSIS
1. Pneumoniae

H. DIAGNOSIS BANDING
1. TB Paru
2. PPOK

I. PENATALAKSANAAN/TERAPI
1. IVFD RL 20 tpm
2. Levofloxacin 500 mg/24 jam/IV
3. Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ IV

5
 4. Ambroxol tab 30 mg / 8 jam/ oral
5. Codien tab 10 mg/ 8jam / oral

J. PROGNOSIS
1. Qua ad vitam : Dubia et bonam
2. Qua ad sanationem : Dubia et bonam