KEPALA DINAS
PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KABUPATEN PEMALANG
PEKERJAAN SWAKELOLA
SATKER/SKPD : ……………………………………………..
……………………………………….
NIP. ……………………………….
PERJANJIAN
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DENGAN
PENANGGUNGJAWAB PEMBANGUNAN/REHABILITASI SEKOLAH
SD .........
Nomor : ...........................
Pada hari ini ………….. tanggal ……….. bulan ..... tahun ………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Daerah Kabupaten Pemalang, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam
suatu Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Pendidikan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Belajar Tahun Anggaran 2012 dengan
Pasal 1
Landasan Hukum
Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
(1) Nilai bantuan rehabilitasi ruang belajar yang disepakati untuk SMP .......
sebesar Rp. ..... ( ........ )
(2) Pembayaran Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan melalui rekening
nomor ........ pada Bank ..... Cabang .... atas nama Panitia
Pembangunan/Rehabilitasi Ruang Belajar .......
Pasal 4
Jangka Waktu Pelaksanaan Program
Pasal 5
Kewajiban dan Tanggung Jawab
(3) Pihak Kedua berkewajiban dan bertanggung jawab atas penggunaan dan
pertanggungjawaban keuangan sesuai dengan tata-cara pengelolaan
keuangan negara.
(4) Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap jaminan keselamatan kerja dan
jiwa setiap tenaga kerja pelaksana pekerjaan dalam bentuk asuransi jiwa
dan kerja, sesuai ketentuan UU No.3/1992.PPNo.14/1993.Keppres
No.22/1993 dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per 05/Men/1993.
Pasal 6
Sub-kontrak
Pasal 7
Sumber Pembiayaan dan Tahapan Pembayaran
(1) Kegiatan rehabilitasi Ruang Belajar dibiaya dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2012;
(2) Pihak Pertama akan menyalurkan dana bantuan rehabilitasi ruang belajar
SD secara bertahap, dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Diberikan 40% (empat puluh perseratus) dari keseluruhan nilai bantuan
apabila Pihak Kedua telah siap melaksanakan swakelola;
b) Diberikan 30% (tiga puluh perseratus) dari keseluruhan nilai bantuan
apabila pekerjaan telah mencapai 30% (tiga puluh perseratus), dan
c) Diberikan 30% (tiga puluh perseratus) dari keseluruhan dana apabila
pekerjaan telah mencapai 60% (enam puluh perseratus).
Pasal 8
Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan
Pasal 9
Keadaan Memaksa
(1) Keadaan memaksa atau “Force Majeure” adalah suatu kejadian yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang terjadi di luar kemampuan kedua
belah pihak, yaitu:
a) Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, dan banjir),
b) Kebakaran,
c) Perang, huru-hara, pemberontakan dan epidemi, yang secara
keseluruhan ada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan,
(2) Apabila terjadi ‘force majeure’ maka Pihak Kedua harus melaporkan hal
tersebut kepada Pihak Pertama dalam waktu 7 hari kalender secara tertulis
disertai dengan bukti-bukti yang syah. Pihak Pertama melakukan evaluasi
dan memberi persetujuan atau menolak force majeure dalam waktu tidak
lebih dari 7 hari kalender sejak diterimanya laporan Pihak Kedua dalam
bentuk Berita Acara,
(3) Apabila Pihak Pertama setuju terjadi “force majeure” dan mengakibatkan
perubahan pelaksanaan pekerjaan, maka pasal 7 berlaku.
Pasal 10
Sanksi
(1) Jika Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan surat
perjanjian ini, maka Pihak Kedua tetap bertanggungjawab untuk
penyelesaian pekerjaan tersebut;
(2) Jika Pihak Kedua terbukti melakukan penyimpangan terhadap Dokumen
Perjanjian dan Pedoman Pelaksanaan dan Teknis, maka Pihak Kedua
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia untuk diproses sesuai dengan
peraturan dan hukum yang berlaku.
Pasal 11
Penutup
.................................. ...................................
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Pemalang
Minggu ke : ………………………………………
Penerimaan Pengeluaran
No Jumlah No Jenis Jumlah
Tgl Urian Tgl Uraian
Bukti (Rp) Bukti Biaya (Rp)
Catatan :
Pengisian pada kolom “jenis biaya”
Kelompok “Upah” : a
Kelompok “Bahan” : b
Kelompok “Alat” : c
Kelompok “Biaya Operasional/Administrasi : d
BUKU KAS UMUM
REHABILITASI RUANG KELAS SD TAHUN 2013
Penerimaan Pengeluaran
No Jumlah No Jenis Jumlah
Tgl Urian Tgl Uraian
Bukti (Rp) Bukti Biaya (Rp)
Catatan :
Pengisian pada kolom “jenis biaya”
Kelompok “Upah” : a
Kelompok “Bahan” : b
Kelompok “Alat” : c
Kelompok “Biaya Operasional/Administrasi : d
NOMOR :……………………………………………………….
Buku Saku Swakelola 38
Pada hari ini………………….bulan…………….tahun………kami yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas pada kegiata
rehabilitasi Ruang Kelas Tahun 2012
Alamat : SD…………………..Kab/Kota……….Provinsi……………………
2. Nama : ……………………………..
Jabatan : Perencana/pengawas Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas SD
Alamat : SD…………………..Kab/Kota……….Provinsi……………………
………………………………….. …………………………………..
Jumlah
……………………..,…………….. 2013
Perencana/Pengawas Lapangan
………………………….
Nama Jelas
FOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN REHABILITASI RUANG KELAS
SIS1 A
SIS1 A
KOP SEKOLAH
NOMOR :
…………………………………,……………….2013
Bersama ini kami lampirkan fotocopi saldo rekening skolah kami sebagai
bukti penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan segera
melaksanakan kegiatan rehabilitasi ruang kelas sesuai dengan batas waktu
yang ditetapkan dalam surat perjanjian pemberian bantuan.
Kepala Sekolah
………………………….
NIP
KOP SEKOLAH
NOMOR :
LAMPIRAN : 1 (Satu ) Berkas
PERIHAL : Laporan Mingguan Penggunaan Dana
Dan Kemajuan Fisik Rehabilitasi Ruang Kelas
SD Tahun 2013
Kepala Sekolah
……………………….
NIP.
LAPORAN MINGGUAN
Jumlah
Jumlah Dana yang digunakan sampai
dengan minggu ini (minggu ke…. )
…………,………….2013
Mengetahui : Menyetujui : Dibuat oleh
Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana/Pengawas
Rehabilitasi Ruang
kelas
KOP SEKOLAH
NOMOR :
LAMPIRAN : 1 (Satu ) Berkas
PERIHAL : Laporan Bulanan Penggunaan Dana
Dan Kemajuan Fisik Rehabilitasi Ruang Kelas
Sd Tahun 2013
Bersama ini kami sampaikan laporan mingguan realisasi penggunaan dana dan
kemajuan fisik Rehabilitasi Ruang Kelas SD Tahun 2013 yang telah
dilaksanakan di SD…………………………. Kabupaten/Kota……………………..
Kepala Sekolah
LAPORAN BULANAN
Jumlah
Jumlah Dana yang digunakan sampai
dengan minggu ini (bulan ke…. )
…………,………….2013
Mengetahui : Menyetujui : Dibuat oleh
Kepala Sekolah Ketua Tim Pelaksana Perencana/Pengawas
Rehabilitasi Ruang kelas
KOP SEKOLAH
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Kemdikbud
u.p Direktur Pembinaan Sekolah Dasar
Jln. Jenderal Sudirman Senayan
Komplek Kemdikbud Gd. E Lt. 17
Di
Jakarta
Buku Saku Swakelola 46
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah SD…………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………………..…………………
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana Rehabilitasi Kepala Sekolah
Ruang Kelas
………………………………. ………………………………………
Nama Terang NIP. ………………………………..
Catatan:
Lembar Laporan Akhir berikut lampiran dikirim ke Direktorat Pembinaan SD
dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
Lampiran I Laporan Akhir :
LAPORAN PENYELESIAN FISIK RUANG KELAS
Tingkat
Jenis Bobot
No Volume Satuan Penyelesaian Ket
Pekerjaan %
%
I ……………….
1 ……………….
2 ……………….
3 ……………….
4 ……………….
5 ……………….
II ……………….
Buku Saku Swakelola 47
1 ……………….
2 ……………….
3 ……………….
4 ……………….
5 ……………….
6 ……………….
7 ……………….
8 ……………….
III ……………….
1 ……………….
2 ……………….
3 ……………….
4 ……………….
5 ……………….
6 ……………….
Jumlah
………………………….. …………………………..
NIP. ……………………. NIP. …………………….
Ketua Yayasan*)
Keterangan :
*) ttd Ketua Yayasan hanya bagi SD Swasta
FOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN REHABILITASI RUANG KELAS
FOTO
FOTOAB
FOTO EF
Akhir 100%
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DOKUMEN ADMINISTRASI
1. SK Bupati Pemalang Tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan
Rehabilitasi Ruang Kelas
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
3. Surat Perintah Mulai Kerja
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
5. SK Penetapan Tim Pelaksana Rehabilitasi Ruang Kelas
6. Surat Tuga Perencana/Pengawas
7. Laporan Mingguan
8. Laporan Bulanan
Buku Saku Swakelola 50
9. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan
1. Foto Kegiatan 0%
2. Foto Kegiatan 30%
3. Foto Kegiatan 70%
4. Foto Kegiatan 100%