1

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGAGALAN

PENGOBATAN PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS
KOTA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2018

A. Identitas responden
1. No. Responden : ...................................
2. Umur : ...................................
3. Jenis Kelamin :....................................
4. Pendidikan :....................................
5. Pekerjaan : ...................................

B. Merokok
1. Apakah anda merokok ?

a. Ya
b. Tidak ada

2. Apakah anda merokok setiap hari?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda merokok didalam rumah?

a. Ya
b. Tidak

4. Sudah berapa lama anda merokok?

a. ≥ 6 bulan
b. < 6 bulan

5. Berapa banyak anda merokok dalam satu hari?

a. ≥ 20 Batang
b. < 20 Batang

C. Perilaku pencegahan
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita TB paru ?

a. Tidak ada
 2

b. Ya

2. Jika anda batuk segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan

seperti Puskesmas, dokter?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anda menjemur peralatan tidur (kasur, bantal) pada terik

matahari minimal satu minggu sekali?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda menggunakan kayu bakar sebagai bahan bakar

untuk memasak?

a. Tidak
b. Ya

5. Menghindari polusi udara dalam rumah, seperti asap dapur dan

asap rokok?

a. Ya
b. Tidak

6. Membuka jendela atau ventilasi setiap hari untuk pertukaran

udara?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda selalu meluangkan waktu minimal 1 minggu sekali

untuk mengajak anggota keluarga membersihkan lingkungan didalam
maupun sekitar rumah.

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda menggunakan masker jika berhadapan dengan

penderita TB paru atau orang yang sedang batuk?

a. Ya
 3

b. Tidak

9. Apakah anda menutup mulut saat batuk dan bersin?

a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anda sering menggunakan alat makan bersamaan degan

penderita TB paru atau orang yang sedang batuk?

a. Ya
b. Tidak

D. Variabel Pengawas Minum Obat

1. Pengawas Minum Obat (PMO) selalu membantu pasien TB paru
dalam mengkonsumsi obat TB paru sesuai jadwal ?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengawas Minum Obat (PMO) selalu membantu pasien TB paru
dalam mengkonsumsi obat sesuai dosis obat TB paru ?
a. Ya
b. Tidak
3. Pengawas Minum Obat (PMO) mendengarkan keluhan pasien TB
dalam mengkonsumsi obat TB paru ?
a. Ya
b. Tidak
4. Pengawas Minum Obat (PMO) dapat menjelaskan informasi
menelan obat sesuai jadwal kepada pasien TB paru ?
a. Ya
b. Tidak

5. Pengawas Minum Obat (PMO) selalu mengantar pasien dalam

mengambil obat ?
a. Ya
b. Tidak
6. Pengawas Minum Obat (PMO) mengutamakan kebutuhan pasien
TB paru?
a. Ya
b. Tidak
7. Pengawas Minum Obat (PMO) menyediakan waktu untuk pasien
TB paru?
a. Ya
b. Tidak
 4

8. Pengawas Minum Obat (PMO) selalu memperhatikan gizi pasien

TB paru?
a. Ya
b. Tidak
9. Pengawas Minum Obat (PMO) selalu mendorong pasien untuk
sembuh?
a. Ya
b. Tidak
10. Pengawas Minum Obat (PMO) memahami tentang pengobatan TB
paru?
a. Ya
b. Tidak

E. Lingkungan
Berikan tanda (x) pada kolom jawaban yang telah disediakan sesuai dengan
pendapat anda.

1. Jumlah kepala keluarga yang menetap dalam rumah > 2 kepala

keluarga?
a. Ya
b. Tidak

2. Luas lantai kamar ≥ 4 m2/orang?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah dilingkungan rumah tersedia tempat pembuangan sampah?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda teratur membersihkan lingkungan sekitar rumah?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah ada anggota keluarga yang merokok

 5

a. Ya
b. Tidak

Jika ya dimana sering dia merokok

1. Didalam rumah
2. Diluar rumah

6. Apakah dirumah terdapat ventilasi?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?

a. Tidak
b. Ya

8. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?

a. Tidak
b. Ya

9. Berapakah luas ventilasi dirumah anda?

a. ≥ 10% dari luas lantai

b. <10% dari luas lantai
10. Apakah di lingkungan sekitar rumah anda ada yang menderita TB
Paru?

a. Tidak ada
b. Ada