LAMPIRAN

KUESIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PERILAKU

MINUM OBAT PADA KLIEN TUBERKULOSIS
DI PUSKESMAS SUNGAI BILU
KOTA BANJARMASIN

Oleh
Srimartiwi
NIM : 15.IK.447

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Srimartiwi

Status : Mahasiswa Universitas Sari Mulia Banjarmasin Program Ilmu

Keperawatan

NIM : 15.IK.447

Bermaksud mengadakan penelitian tentang “Hubungan Dukungan Keluarga

dengan Perilaku Minum Obat Pada Klien Tuberkulosis di Puskesmas Sungai Bilu

Banjarmasin”

Tujuan penelitian ini adalah untuk hubungan dukungan keluarga dengan

perilaku minum obat pada klien TB di Puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin.

Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak

negatif atau pengaruh yang merugikan bagi siapapun. Peneliti berjanji akan

menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara menjaga kerahasian data yang

diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun

penyajian hasil penelitian nantinya.

Demikian permohonan untuk menjadi responden ini, peneliti mengharap

saudara/(i) untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Terimakasih atas

kesediaan dan partisipasinya.

Banjarmasin, Mei 2019

SRIMARTIWI
 FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN
(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

No. Responden :……………………………….. (diisi oleh peneliti)

Inisial responden :………………………………..

Tingkat pendidikan :..................................................

Usia :.................................................

Jenis kelamin :.................................................

Alamat :……………………………….

Setelah membaca surat permohonan responden penelitian, maka saya

mengetahui manfaat dan tujuan penelitin ini. Saya mengerti bahwa peneliti

menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif dan

saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar

manfaatnya untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga dengan perilaku

minum obat pada klien TB di Puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin.

Dengan menandatangi surat persetujuan ini berarti saya telah menyatakan

berpartisipasi dalam penelitian ini tanpa paksaan dan bersifat sukarela.

Banjarmasin, Mei 2019

Responden

(……………………………)
 KUESIONER
DUKUNGAN KELUARGA PADA KLIEN TB
DI PUSKEMAS SUNGAI BILU BANJARMASIN

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN 2019

Petunjuk :
Isilah titik-titik dan tanda conteng ( √) pada kotak jawaban yang anda pilih
1) Inisial
2) Usia
3) Jenis kelamin
4) Pendidikan terakhir
5) Lama sakit TB
6) Tinggal dengan keluarga :
:...............................
: ………………….. tahun
: Laki-laki
Perempuan
: Tidak sekolah
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
Perguruan tinggi (D3/S1/S2/S3)
: .............................bulan
Ya
Tidak

Petunjuk Pengisian:
Berikut ini tentang beberapa situasi yang dapat mempengaruhi kegiatan kehidupan
sehari-hari. Berikan tanda checklist (√) pada salah satu kolom jawaban yang telah
disediakan, dengan keterangan sebagai berikut:
“Selalu” (S) :Apabila anda merasa “selalu” melakukan sesuai pernyataan
tersebut
“Sering” (SR) :Apabila anda merasa “sering” melakukan sesuai pernyataan
tersebut
“Kadang” (K) :Apabila anda merasa “kadang” melakukan sesuai pernyataan
tersebut
“Tidak Pernah” (TP) :Apabila anda merasa “tidak pernah” melakukan sesuai
pernyataan tersebut
 Tidak
No Pernyataan Selalu Sering Kadang
Pernah
1 Keluarga anda memberikan
dukungan kepada anda, ketika anda
merasa takut dalam proses
pengobatan yang lama?
2 Keluarga anda merasa memberikan
perhatian terhadap gejala yang
sedang anda alami?
3 Keluarga anda, sering menasehati
ketika anda merasa bosan dalam
proses pengobatan?
4 Keluarga anda, memberikan
dorongan untuk menjalankan
kegiatan keagamaan seperti shalat
dan berdoa?
5 Keluarga mendengarkan cerita atau
perasaan anda tentang kondisi yang
anda rasakan terhadap efek samping
obat yang telah diminum?

6 Keluarga anda, memberikan

dukungan untuk selalu percaya
terhadap penyakit yang anda alami
dapat sembuh?
7 Keluarga anda, memberikan kasih
sayang meskipun anda memiliki
penyakit TB?
8 Keluarga anda, menanyakan
perasaan sepanjang menjalani masa
pengobatan?
9 Keluarga anda, sangat peka terhadap
perubahan emosional?
10 Keluarga anda, mau untuk
mendengarkan keluhan anda
terhadap penyakit yang anda alami?
11 Keluarga membantu anda dalam
memberikan biaya transportasi
selama proses pengobatan?
12 Keluarga menyediakan alat
transportasi untuk mengantar anda
untuk mengambil obat?
13 Keluarga anda, selalu mendampingi
saat melakukan pemeriksaan ke
pelayanan kesehatan?
14 Keluarga anda, selalu membantu
untuk memeriksakan ke dokter?
15 Keluarga anda, selalu membantu
untuk membersihkan kamar?
16 Keluarga anda, sering membantu
membersihkan seperti; kasur dan
sprei, sehingga terkena sinar
matahari?
17 Keluarga anda, sering membantu
untuk membuka jendela dan
mempertahankan ventilasi rumah?
18 Keluarga anda, selalu memberikan
menu makanan seimbang sesuai
kebutuhan nutrisi yang cukup
(seperti nasi, daging, telur, sayuran
dan buah-buahan)?
19 Keluarga anda membelikan buku-
buku mengenai pengobatan TB?
20 Keluarga anda, membantu untuk
mendapatkan informasi tentang
bagaimana memelihara kesehatan?
21 Keluarga anda, selalu membantu
untuk menanyakan informasi pada
dokter?
22 Keluarga anda, membantu dalam
mendapatkan informasi kepada anda
tentang pengobatan?
23 Keluarga anda, selalu memberikan
informasi kepada saya tentang
pentingnya pengobatan?
24 Keluarga anda, mampu
mengumpulkan informasi dari tenaga
kesehatan, ketika saat anda
membutuhkannya?
25 Keluarga anda, menginformasikan
kepada anda akan pentingnya tindak
lanjut berkunjungan ke klinik untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut?
26 Keluarga anda, mampu memberikan
informasi dari tenaga kesehatan
professional ketika anda
membutuhkannya?
27 Keluarga anda, sering membantu
untuk menemukan informasi tentang
bagaimana proses pengobatan yang
baik?
28 Keluarga anda, terbuka dalam
membantu memahami informasi
pengobatan?
29 Keluarga anda, mampu memastikan
bahwa kemampuan yang anda miliki
dapat menangani masalah kesehatan?
30 Keluarga anda, sangat bahagia ketika
anda menjaga kesehatan dengan
meminum obat?
31 Keluarga anda, memberikan
kebebasan dalam pengambilan
keputusan pada proses pengobatan?
32 Keluarga anda, menyakinkan bahwa
anda masih bagian dari anggota
keluarga?
Diadopsi : Angga irawan (2016)
 KUESIONER
PERILAKU PENGOBATAN PADA KLIEN TB
DI PUSKESMAS SUNGAI BILU KOTA BANJARMASIN

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN 2019

Petunjuk Pengisian:
Pernyataan berikut ini tentang beberapa situasi yang dapat mempengaruhi kegiatan
kehidupan sehari-hari. Berikan tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah
disediakan, dengan keterangan sebagai berikut:
1. “Sering” (S) : Apabila anda merasa yakin mampu melakukan sesuai
pernyataan tersebut.
2. “Selalu” (S) : Apabila anda merasa yakin mampu melakukan sesuai
pernyataan tersebut.
3. “Kadang” (K) : Apabila anda merasa tidak yakin mampu melakukan sesuai
pernyataan tersebut.
4. “Tidak Pernah” (TP) : Apabila anda merasa sangat tidak yakin mampu melakukan
sesuai pernyataan tersebut

No Pernyataan Selalu Sering Tidak

Kadang
Pernah
1 Apakah anda lupa minum obat
2 Apakah anda kurang hati-hati
terkait waktu minum obat
3 Ketika anda lebih baik apakah
pernah berhenti minum obat
4 Ketika saat kondisi anda
memburuk apakah anda
menghentikan pengobatan
5 Apakah anda mengkonsumsi obat
tuberkulosis selalu tepat waktu?
6 Apakah anda mengkonsumsi obat
tuberkulosis sesuai dengan jumlah
dan dosis sesuai anjuran dokter?
Modifikasi : Questionnaire modified morisky scale ( 2011)
 LEMBAR BIMBINGAN PEMBIMBING I

NAMA MAHASISWA : Srimartiwi

NIM : 15.Ik.447
JUDUL SKRIPSI : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Perilaku
Minum Obat Pada Klien Tuberkulosis
di Puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin
PEMBIMBING : Angga Irawan, Ns., M.Kep

Tanggal Materi Paraf

No. Saran
Bimbingan Bimbingan Pembimbing
1 Konsultasi
06-12-2018 - Revisi judul
Judul
2 13-12-2018 Konsultasi
Judul - ACC Judul

3 10-01-2019 Bab II - Perbaiki teori

- Tambahkan teori dari
banyak jurnal penelitian
sejenis
4 18-01-2019 Bab II - Perbaiki susunan
paragraf teori
- Tambahkan teori peran
perawat dalam
tuberkulosis
5 30-01-2019 Bab II - ACC tinjauan pustaka
- Lanjutkan susunan latar
belakang (bab I)
6 04-02-2019 Bab I - Perbaiki penyusunan
latar belakang
- Tambahkan teori dampak
dari penyakit TB
- Tambahkan teori peran
keluarga
7 08-02-2019 Bab I - Perbaiki penyusunan
teori latar belakang

- Perbaikan latar belakang

8 19-02-2019 Bab I – II - Lanjutkan bab III

- Perbaikan jumlah sampel

- Perbaikan definisi
9 20-03-2019 Bab I – III
operasional

- Perbaikan sampel
- Perbaikan kuesioner
Bab I – III
10 30-04-2019 - Perbaikan latar belakang
dan kuesioner
- Tambahkan lampiran
lainnya
- ACC proposal skripsi
Bab I – III
11 07-04-2019 - Siapkan seminar
dan kuesioner
proposal skripsi
 LEMBAR BIMBINGAN PEMBIMBING II

NAMA MAHASISWA : Srimartiwi

NIM : 15.Ik.447
JUDUL SKRIPSI : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Perilaku
Minum Obat Pada Klien Tuberkulosis
di Puskesmas Sungai Bilu Banjarmasin
PEMBIMBING : M. Sandi Suwardi, S.Kep.,Ns, M. Kes

Tanggal Paraf
No. Materi Bimbingan Saran
Bimbingan Pembimbing
1 - ACC Judul
Konsultasi Judul
30-01-2019 - Tambahkan tempat
dan Bab 1
penelitian
2 02-02-2019 Bab II - Tambahkan teori
variabel perilaku
3 20-02-2019 Bab II - Perbaikan tinjauan
teori
4 09-03-2019 Bab I – III - Perbaikan kerangka
teori
- Tambahkan
kuesioner
5 03-05-2019 Bab I – III dan - Lengkapi lampiran
kuesioner dan lainnya

6 08-05-2019 Bab I – III dan - Perbaiki kalimat

kuesioner latar belakang
- Buang kalimat peran
perawat
- Perbaiki kalimat
kuesioner
- Tambahkan etika
penelitian
7 11-05-2019 Bab I-III dan - ACC proposal
kuesioner skripsi
- Siapkan seminar
proposal skripsi