RESUME KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP. Dr. SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN

Tanggal / Jam Pengkajian : 29-01-2018 / 08.00 WIB

Diagnosa Medis : Apendixcitis
No. RM : 1026231
A. PENGKAJIAN
1. Indentitas pasien
a. Nama : An. S
b. Alamat : Brajan 12/06, Gentan, gantiwarno
c. Umur : 14 Tahun
2. Riwayat Keperawatan
a. Pengkajian Pre Operasi
1) Keluhan Utama
pasien mengeluh nyeri perut
2) Riwayat Penyakit Sekarang
DS : pasien mengatakan sebelumnya demam sejak tanggal 12/01/2018
sudah diperiksakan ke PKU tanggal 20/01/2018 disuruh opname diberi
obat dan cek laborat, keluhan bertambah dengan nyeri perut. pasien
masih nyeri perut dan demam, muntah kemudian di rujuk ke RSST pada
tanggal 27/01/2018. Saat ini pasien mengeluh nyeri perut, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri bertambah bila untuk bergerak, nyeri hilang timbul,
demam, muntah dan anakmengatakan takut dan khawtir dengan operasi
yang akan dia jalani.
DO : Ku : tampak tegang, kesadaran : Compos mentis. Vital Sign : Suhu
: 37,8o C, frekuensi napas : 22 x/menit, N : 100 x/mnt. BB : 23 Kg.

1
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di perut kanan bawah.
Hasil lab Hb : 13,3 gr/dl, AL : 17,4 103/ml, AT : 332 103/ml
3) Therapi
a. Ceftriaxon 750m mg/12 jam IV
b. Ranitidin 20 mg/12 jam IV
c. Ondansetron 2 mg IV
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
(SDKI/NANDA DIAGNOSA)
1 Nyeri akut b/d agen injury
biologis
NOC :
Nyeri berkurang s/d hilang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15 menit
dengan kriteria hasil :
1) pasien menyatakan nyeri
berkurang
2) Skala VAS menurun menjadi
1-2
NIC :
Manajemen nyeri
1. Kaji nyeri (PQRST)
2. Ukur tanda vital dan skala
nyeri secara teratur
3. Jelaskan penyebab nyeri
4. Ajarkan tehnik relaksasi ,
distraksi & Tingkatkan
istirahat
5. Minimalkan stimuli yang
menyebabkan peningkatan
nyeri
6. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian analgesik
7. Cek riwayat alergi analgesik
8. Edukasi sebelum pemberian
analgesik
9. Kolaborasi dokter anestesi
2
DAR
(DATA, ACTION, RESPONSE)
DATA
S: pasien mengatakan nyeri, nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
bertambah bila untuk bergerak, nyeri
hilang timbul munculnya.
O:
Ku : tegang, T : 37,8 o C
N : 100 x/mnt, R : 22
Nyeri skala VAS : 4
ACTION
1. Mengkaji nyeri (P, Q, R , S , T.)
2. Memberi edukasi cara mengurangi
nyeri dengan napas dalam/
relaksasi
3. Mengobservasi KU
4. Mengukur vital Sign
5. Menanyakan ke pasien ada riwayat
alergi obat
6. Memberikan edukasi penyebab
nyeri, teknik relaksasi nafas dalam
7. Memotivasi pasien untuk nafas
dalam
8. Mengkolaborasikan dokter untuk
terapi analgetik.
RESPONSE
1. Pasien mengatakan sudah
berkurang nyerinya
2. Skala VAS : 2 – 3
3. Ekspresi wajah pasien : lebih
 pemberian analgesik
10. Evaluasi aktivitas analgesik
tanda dan gejala (efek
samping)
2 Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional: akan dilakukan S:
operasi
NOC :
Cemas berkurang/hilang setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1 VS : T : 37,8 o C
kali pertemuan dengan KH :
1. Pasien menyatakan siap untuk
dilakukan operasi.
2. Ekspresi wajah pasien tampak
lebih tenang/rileks.
3. VS dalam batas normal
NIC :
1. Kaji respon cemas, takut
pasien : data objektif dan
subyektif
2. Gunakan pendekatan dengan
konsep menenangkan
3. Jelaskan semua prosedur dan
dengarkan keluhan pasien
4. Pahami harapan pasien dalam
situasi stres
5. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Bersama tim kesehatan,
berikan informasi mengenai
diagnosis prosedur operasi.
7. Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan.
3
relaks
4. pasien terlihat menikmati
permainan game di Hpnya.
5. Vital sign : R : 20 x/mnt, N : 90
x/mnt
DATA
Pasien mengatakan kawatir/takut
akan operasi yang dia jalani
O:
Ekspresi wajah pasien tampak tegang.
N : 100 x/mnt, R : 22
ACTION
1. Mengkaji respon cemas, takut
pasien
2. Menjelaskan prosedur
pelaksanaan operasi .
3. Memberi support /motivasi pasien
untuk tenang, bahwa sudah ada
tim operasi yang kompeten.
4. Menganjurkan pasien untuk
banyak berdoa
5. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien di ruang
penerimaan sebelum operasi
6. Menganjurkan pasien untuk
relaksasi /nafas dalam
7. Mengevaluasi pasien setelah
diberi tindakan anxiety reduction.
RESPONSE
1. Pasien menyatakan sudah
berkurang rasa takutnya, sudah
tidak kawatir lagi.
2. Vital sign dbn ( R : 20 x/mnt, N :
78 x/mnt, TD : 100/75mmHg
C. PEMBAHASAN
Appendiksitis merupakan peradang dari apendiks vermivormis dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat
mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan tetapi lebih sering
menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun (Mansjoer, dkk 2007). Penyebab yang
paling sering adalah kuman dari colon yaitu E. Coli dan streptococcus.
Pada kasus diatas ditemukan Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
yang di alami pasien yang meliputi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ansiteas berhubungan dengan krisis situasional
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal sekala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
ataumengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Alimul Aziz, 2006). Nyeri berkaitan
erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah
nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau
bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada
visera, persendian, dinding arteri. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat
adanya stimulasi atau rangsangan. Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor
tersebut ditransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang
sampai pada jaringan/organ yang terinflamasi. Impuls nyeri tersebut membawa
informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Stimulus nyeri karena adanya inflamasi
jaringan pada appendix terjadi blockade pada arteria koronaria yang menstimulasi
reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat, ada peradangan juga dapat menekan
reseptor nyeri.
Kecemasan merupakan istilah yang menggambarkan gangguan psikologis
yang dapat memiliki karakteristik berupa rasa takut, kekawatiran terhadap sesuatu
atau situasi seperti akan dilakukan operasi. Untuk mengatasi kecemasan yaitu

4
pengobatan tanpa obat seperti konseling, relaksasi, hipnoterapi dan manajemen
kecemasan .
Tidak ada kesenjangan dalam pelaksanan keperawatan yang diberikan
dengan teori yang telah ada.

Mengetahui

Mahasiswa Praktik Pembimbing Klinik

(Muhammad Suryani) (Agung Kristanto, S Kep, Ns. M.Kep)