Garut, ....................................

2018

NOMOR :

LAMPIRAN :

PERIHAL : USULAN PENETAPAN INPASSING

Yth. Kepala Kantor Kementeriam Agama Kabupaten Garut

Bersama ini kami sampaikan usul penetapan inpassing jabatan fungsional GBPNS dan angka kreditnya
sebanyak .... (....)orang, berikut persyaratan terdiru atas:

1. Salinan/Fotokopi sah Surat Keputusan tentang pengangkatan pertama sebagai guru tetap yang
dilegalisasi oleh yang berwenang.
2. Salinan/Fotokopi ijazah/STTB/Diploma IV/Sertifikat Pendidikan yang dilegalisasi oleh yang
berwenang.
3. Surat keterangan asli melaksanakan tugas pembelajaran dari kepala SATMINKAL
4. Salinan/fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah/Madrasah tentang pembagian tugas mengajar
minimal 24 jam tatap muka per minggui atau melakukan bimbingan terhadap minimal 150 siswa (bagi
guru bimbingan dan konseling) yang dilegalisasi oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut.
5. Bukti kepemilikan NUPTK.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami menyampaikan terimakasih.

Mengetahui
Ketua Yayasan/Penyelenggara Kepala Madrasah

................................................... Yuyu Yunengsih, S.Ag

Tembusan disampaikan kepada Yth.

*Mengetahui Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten jika GBPNS pada Madrasah Negeri.
 Yayasan/Penyelenggara ..................
 Pengurus BMPS ...................................
 SURAT PERNYATAAN

Yangbertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : Titi Karwati, S.Pd.I

Jenis Kelamin : perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 12 Juni 1981

NIP :-

NUPTK : 9944759660300092

NPK : 8811220116049

Unit Kerja : RA Nurul Hidayah

Alamat Unit Kerja : Kp. Cisamak RT 01 RW 02 desa Cisewu Kecamatan Cisewu Kab. Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya benar-benar masih aktif melaksanakan tugas pembelajaran di RA Nurul Hidayah pada tahun pelajaran
2017-2018 semester 2

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Garut, 21 Maret 2018

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala RA Nurul Hidayah

Yuyu Yunengsih, S.Ag Lilis Mulyani, S.Pd,I

NUPTK. 5043755655300003 NUPTK. 9948762664210132