PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Ahmad Yani No.24 Kabere, Desa Taulan Kec Cendana, Kode Pos 91715

KAB.ENREKANG FORM MONITORING ANASTESI PKM KABERE

1. IDENTITAS
NAMA :...................................................
UMUR :....................Tahun
ALAMAT :...................................................
NO.RM :...................................................
DIAGNOSA :...................................................
2. JENIS ANASTESI : Lokal/ Topikal/............................
3. MONITORING PRA ANASTESI :
KU :
TTV : TD..............mm/Hg, N :............X/mnt, P:.................X/mnt, S:.....................◦C
SKRINING KONTRAINDIKASI
1. Riwayat Perdarahan :
2. Riwayat Alergi Anastesi :
3. Penyakit Penyerta :
KELAYAKAN DILAKUKAN ANASTESI : LAYAK / TIDAK LAYAK

4. MONITORING SELAMA PROSES ANASTESI

WAKTU KU TD N P S
MmHg X/mnt X/mnt ◦C

1.

5. MONITORING PASCA PEMBEDAHAN (OBSERVASI ± 10 Menit)

KU :
TTV : TD..............mm/Hg, N :............X/i, P:.................X/i, S:.....................◦C
KOMPLIKASI PEMEDAHAN
1. Perdarahan :
2. Demam :
3. Kesadaran Menurun :
4. Lain-lain :

Kabere, 2017

.....................................................
LAPORAN ANASTESI
TANGGAL :
JAM :

1. Menandatangani Informed Consent

2. Persiapan Alat dan Pasien
3. Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas Cuci Tangan dan menggunakan APD
5. Desinfeksi Area tang akan dianastesi
6. Lakukan penusukan dengan sudut 45 derajat
7. Masukkan Jarum pada ujung laserasi atau luka dorong masuk earah bawah atau mukosa kulit
sepanjang luka mengikuti dimana jarum jahitanya akan masuk dan keluar
8. Aspirasi kemudian injeksikan anastesi tersebut sambil menarik jarum ketitik diman jarum masuk
atau jika tidak dilakukan aspirasi maka setelah spoit dimasukkan sampai dalam kemudian di tarik
sambil disemprotkan perlahan-lahan
9. Melakukan respon nyeri pada pasien , jika sudah tidak merasa nyeri lakukan penjahitan atau
tindakan pembedahan minor lainnya

Nb : Pemantauan TTV per 5 menit selama proses tindakan

Kabere, 2017
Petugas

........................................................................