PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
PREEKLAPMSIA BERAT (PEB) ATERM
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
No. Dokumen :
PREEKLAPMSIA BERAT (PEB) ATERM
1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
SAMARINDA
Tanggal Terbit : Ditetapkan tanggal : …………………..
Direktur
O.14.1
Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 mgg,
dengan proteiuria ≥ 2 gr/ 24 jam atau ≥ +2
1. Tekanan darah tinggi pada kehamilan, ditemukan mulai usia kehamilan > 20
minggu
2. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil
3. Ada atau tidaknya gejala impending eklampsia
4. Saat ini umur kehamilan ≥ 37 minggu
1. Tekanan darah ≥ 160/ 110 mm Hg
2. Pemeriksaan obstetri : sesuai dengan kehamilan usia lebih dari 37 minggu
Hamil usia lebih dari 37 minggu dengan disertai peningkatan tekanan darah mulai
pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dengan salah satu atau lebih gejala
dan tanda di bawah ini :
1. Tekanan darah sistolik ≥ 160/110 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg dalam
dua kali pengukuran dengan jarak 6 jam setelah usia kehamilan 20 minggu
2. Proteinuria 2,0 gr/24 jam atau +2 atau lebih
3. Oligouri, produksi urine <500 cc/24 jam
4. Kenaikan kreatinin serum
5. Gangguan cerebral atau penglihatan, gangguan kesadaran, nyeri kepala,
skotoma
6. Edema paru dan cyanosis
7. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen
8. Gangguan fungsi hati tanpa adanya etiologi lain
9. Hemolisis mikroangiopatik
10. Trombositopenia < 100.000
11. HELLP Syndrome
PREEKLAMPSIA BERAT / PEB ATERM
1. Hipertensi gestasional
2. Hipertensi kronis superimposed preeklampsia
3. Hipertensi Kronis
4. Preeclampsia Ringan
1. Darah Lengkap : Hemoglobin dan Hematokrit
Peningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti :
1. Ada hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeclampsia
2. Menggambarkan beratnya hipovolemia
3. Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis
2. Urine Lengkap
3. HbsAg, Anti HIV
4. Renal Function Test (RFT) : Kreatinin serum, asam urat serum, nitrogen urea
darah (BUN)
Peningkatannya menggambarkan :
 Beratnya hipovolemia
 Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal
 Oliguria
 Tanda preeclampsia berat
5. Transaminase Serum : SGOT, SGPT
Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeclampsia berat
dengan gangguan fungsi hepar
6. Lactic Acid Dehydrogenase (LDH) : menggambarkan adanya hemolisis
7. Albumin serum dan Faktor Koagulasi (Faal Hemostasis) :
 menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati
8. Morfologi sel darah merah pada hapusan darah tepi :
Untuk menentukan :
1. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
2. Morfologi abnormal erytrocyte, schizocytosis dan spherositosis
8. Terapi Perawatan Aktif
1. Tujuan : Terminasi Kehamilan
2. Indikasi :
1) Indikasi Ibu
a) Kegagalan terapi Medikamentosa
(1) Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi
kenaikan darah yang persisten
(2) Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa
terjadi kenaikan desakan darah yang persisten
b) Tanda dan gejala Impending Eklampsia
c) Gangguan fungsi hepar
d) Gangguan fungsi ginjal
e) Dicurigai terjadi solusio plasenta
f) Timbulnya ketuban pecah, perdarahan
2) Indikasi Janin
a) Usia kehamilan ≥ 37 minggu
b) IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG
c) NST patologis dan profil biofisik abnormal
d) Timbulnya oligohidramnion
3) Indikasi Laboratorium : trombositopenia progresif, yang menjurus ke
HELLP Syndrome
3. Terapi Medikamentosa
 Infus RL/D5 60-125 cc/ jam
 Pasang Douwer Catheter
 Terapi Magnesium Sulfat :
a) loading MgSO4 40% 4 gr IV diencerkan 10ml aquadest
b) loading MgSO4 40% 6 gr drip dalam 6 jam
 Maintenance 6 gr MgSO4 40% drip dalam 6 jam (sampai 24 jam post
partum) dengan syarat:
- refleks patella (+)
- RR ≥ 16x/mnt
- produksi urine ≥ 25 ml/jam
 Antibiotik : Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Antihipertensi : Nifedipin 3x10 mg, bila terjadi krisis hipertensi (systole >
180 mmHg atau diastole 110 mmHg) berikan catapres 150 mg drip titrasi
k/p
4. Cara Persalinan: sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
1) Penderita belum inpartu
a. Dilakukan induksi persalinan bila Bishop Score ≥ 5
Bila PS<6 dilakukan pematangan cervix dengan misoprostol 25
microgram/6 jam (maksimal 2 kali). Induksi persalinan harus sudah
mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan
dianggap gagal, dan harus segera disusul dengan dilakukan SC.
b. Indikasi dilakukan SC apabila :
(1) Kontra indikasi untuk persalinan pervaginam
(2) Induksi persalinan gagal
(3) Terjadi maternal distress
(4) Terjadi fetal distress
2) Penderita sudah inpartu
a. Perjalanan persalinan diikuti dengan partograf.
b. Mempercepat kala II sesuai dengan syarat dan indikasi
9. Edukasi 1. Kondisi penyakit ibu dan kondisi janin
2. Tujuan dan tatacara tindakan medis
3. Alternatif tindakan medis dan resikonya
4. Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan
5. Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi kepada ibu dan
janinnya
6. Prognosis penyakit dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
10. Prognosis Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia
11. Tingkat Evidens I / II / III / IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. dr. I.G.A.A Sri M. Montessori, SpOG
2. dr. Alfiani Rachmiputeri, SpOG(K)
3. dr. Prima Deri Pella, SpOG
4. dr. Handy Wiradharma, SpOG
5. dr. Novia Fransiska Ngo, SpOG
6. dr. Andriansyah, SpOG(K)

14. Indikator Medis
15. Kepustakaan (Vancouver)
7. dr. Yasmin Sabina Sadiah, SpOG
8. dr. Erwin Ginting, SpOG
9. dr. Marihot Pasaribu, SpOG
10. dr. Gusti Hesty Nuraini, SpOG
11. dr. Andi Satya Adi Saputra, SpOG
1. Tekanan darah terkendali
2. Tidak terjadi komplikasi
1. Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam kehamilan di Indonesia, Himpunan
Kedokteran Fetomaternal 2012
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Alexander JM, Bloom SL. Williams Obstetrics
23rd edition. Mc GrawHill. New York. 2010
3. Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG. Chesley’s Hypertensive
Disoreders in Pregnancy 3rd ed. Elsevier. New York. 2009.
4. Cohen WR, Cherry and Merkatz’s Complication of Pregnancy 5th ed.
Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000.
5. Creasy RK, Resnik R., Maternal Fetal Medicine Principles and Practice 5th
ed. Saunders. Philadelphia. 2004
6. Burrow GN, Duffy TP and Copel JA. Medical Complications During Pregnancy
6th ed. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2004
7. Reece EA dan Hobbins JC. Cilinical Obstetrics The Fetus and Mother. 3rd ed.
Blackwell Publishing. Massachusetts. 2007
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
SECTIO CAESAREAN

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE

SAMARINDA
No. Dokumen : Tanggal Terbit : Ditetapkan tanggal : …………
Direktur

SECTIO CAESAREAN
ICD 9 CM 74.1
1. Pengertian (Definisi) Suatu prosedur persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim
2. Indikasi  Terminasi kehamilan
 Didapatkan kontraindikasi persalinan pervaginam
3. KontraIndikasi  Kondisi pasien unoperable
4. Persiapan 1. Penegakan diagnosis
2. Inform consent :
a. Diagnosis kerja, diagnosis banding
b. Dasar diagnosis
c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan
d. Indikasi tindakan
e. Tatacara tindakan
f. Tujuan tindakan
g. Resiko dan komplikasi tindakan
h. Prognosis
i. Alternatif dan resiko lain-lain
3. Persiapan pasien
a. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjanglainnya
b. Konsultasi bagian anestesi dan cardiologi
c. Sehari sebelum operasi:
i. Puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
ii. Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum tindakan
operasi
iii. Persiapan darah
iv. Pemasangan dauer catheter di kamar operasi
v. Pasien dilakukan cukur rambut kemaluan dan kebersihan
lapang operasi kurang dari 6 jam
4. Persiapan alat dan obat-obatan
i. Persediaan darah untuk transfusi
ii. Premedikasi dengan antibiotik profilaksis

5. ProsedurTindakan 1. Pasien ditidurkan terlentang di atas meja operasi dengan anesthesi

(GA, SAB)
2. Antisepsis lapangan operasi dengan savlon dan bethadine,
demarksi lapangan operasi dengan doek steril.
3. Dibuat incisi kulit pada linea mediana dari supra simpisis sampai
dibawah umbilicus  10 cm atau insisi pfanenstiel, insisi diperdalam
secara tajam kecuali otot secara tumpul, sampai cavum peritonei
terbuka.
4. Tampak uterus gravidarum. Pasang kassa laparatomi.
5. Dibuat bladder flap dengan menginsisi peritoneum visceral  2 cm
diatas plika vesica uterine, dilebarkan ke lateral, dijauhkan ke caudal
dengan hak besar untuk melindungi vesica urinaria.
6. Dibuat insisi pada SBR  1 cm di bawah insisi bladder flap,
 dilebarkan ke lateral secara tumpul dengan jari, keluar ketuban
warna ……., janin dilahirkan dengan (meluksir kepala, meluksir
bokong, ekstraksi kaki), laki-laki / perempuan, berat ……..gram,
panjang ……..cm, A / S ……., jam …….kemudian bayi dirawat.
7. Placenta dilahirkan dengan tarikan ringan
8. Explorasi cavum uteri, tidak terdapat perdarahan dan sisa plasenta.
9. Dibuat jahitan sudut pada kanan dan kiri SBR, dilanjutkan dengan
jahitan jelujur feston 2 lapis.
10. Dilakukan reperitonealisasi, kassa laparatomi di keluarkan.
11. Evaluasi perdarahan aktif tidak ada. Uterus kontraksi baik. Adnexa
D / S dalam batas normal.
12. Darah dibersihkan. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
13. Operasi selesai

6. PascaProsedurTinda 1. Bila anestesi GA  pasien puasa sampai sesudah bising usus (+)
kan dan flatus (+), bila anestesi SAB, pasien boleh langsung intake oral
bertahap
2. Memeriksa secara teratur tanda-tanda vital, keluhan subyektif,
kontraksi uterus, fluxus,produksi urine.
3. Membimbing pasien melakukan mobilisasi
4. Rawat luka pada hari ke-3 post operasi
5. jika luka operasi baik dan dapat BAK secara spontan, tidak
didapatkan lagi indikasi untuk pasien rawat inap maka pasien
dapat dipulangkan.
7. Tingkat Evidens I/II/III/IV
8. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
9. PenelaahKritis 1. dr. I.G.A.A Sri M. Montessori, SpOG
2. dr. Alfiani Rachmiputeri, SpOG(K)
3. dr. Prima Deri Pella, SpOG
4. dr. Handy Wiradharma, SpOG
5. dr. Novia Fransiska Ngo, SpOG
6. dr. Andriansyah, SpOG(K)
7. dr. Yasmin Sabina Sadiah, SpOG
8. dr. Erwin Ginting, SpOG
9. dr. Marihot Pasaribu, SpOG
10. dr. Gusti Hesty Nuraini, SpOG
11. dr. Andi Satya Adi Saputra, SpOG
10. IndikatorProsedurTin  Kondisi ibu baik
dakan  Tidak terjadi komplikasi
 Tidak terjadi perdarahan atau infeksi
 Luka operasi baik
11. Kepustakaan 1. Roch JA dan Jones HW. The Linde’s Operative Gynecology. 10th
ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005
2. Baskett TF, et al. Munro Kerr’s Operative Obstetrics 11th ed.
Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007
3. Hankins GD., et al. Operative Obstetrics. Appleton and Lange.
Connecticut. 1995
 CLINICAL PATHWAYS
PREEKLAMPSIA BERAT(PEB), ATERM,
TINDAKAN SC

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 Tekanan darah sistolik ≥ 160/110 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg dalam dua kali pengukuran dengan jarak 6
jam
 Usia kehamilan ≥ 37 minggu
 Proteinuria 2,0 gr/24 jam atau +2 atau lebih
 Pasien PEB aterm dengan salah satu atau lebih gejala/tanda di bawah ini :
1. Cephalopelvic disproportion
2. Kelainan letak (Letak Sungsang/ Letak Lintang/Letak Oblique)
3. Gemelli
4. Bekas SC
5. Placenta Previa
6. Makrosomia
7. Maternal distress
8. Fetal distress
Kriteria Eksklusi
Pasien PEB aterm dengan :
 Kala 2
 Inpartu, dalam waktu 24 jam sudah mencapai kala II
 Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi, terapi dan
semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam varian terjadi,
kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini
kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan ketidakmauan
dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan pelayanan sesuai protocol
CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan
sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda positif/negatif
berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus
dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang tertulis untuk
memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5
 LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA
DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk kondisi
spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat, Petugas Gizi,
Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien
akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa
membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan dan tindakan yang akan diambil serta
perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal
tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan yang
dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di Rumah
Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

SAMARINDA, …………………………………......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

.

( )( )( )( )
 CLINICAL PATHWAYS
PREEKLAMPSIA BERAT (PEB), ATERM
TINDAKAN SC

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE

SAMARINDA
No. Dokumen : Tanggal Terbit : Ditetapkan tanggal : …………………………
Direktur

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Preeklampsia Berat, Aterm Kode ICD 10 : O14.1 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
masuk:

1. Kamar Bersalin ……….. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

2. Recovery Room ……….. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

Aktivitas Pelayanan 3. Ruang 8 ………… ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar OK/Recovery Ruang Ruang Ruang Ruang

Ruang Rawatan Biaya Keterangan
Bersalin Room 4/8 4/8 4/8 4/8
Diagnosis :
Penyakit Utama : Preeklampsia Berat (PEB), Aterm
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit Relatif +/- - - - - -
 Letak Sungsang +/- - - - - -
 Gemelli +/- - - - - -
 Bekas SC +/- - - - - -
 Letak Lintang +/- - - - - -
 Placenta Previa +/- - - - - -
 Makrosomia +/- - - - - -
 ……………… +/- - - - - -

Komplikasi :
 Edema Paru +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan hepar +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio cordis +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi Janin :
 IUGR +/- - - - - -
 Gawat Janin +/- - - - - -
 IUFD +/- - - - - -
 ………… +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi +/- +/- - - - -
 Cardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 DL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT) +/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr) +/- - - - - -
 CTG +/- - - - - -
 USG Obstetri +/- - - - - -
 Asam urat +/- - - - - -
 GDA +/- - - - - -
 LDH +/- - - - - -
 Albumin +/- - - - - -
  Total Protein +/- - - - - -
 Serum elektrolit (Na,K,Cl) +/- - - - - -
 Lipid profile +/- - - - - -
 Protein Esbach +/- - - - - -
 FH (PTT/APTT) +/- - - - - -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan :
 Pemasangan infus +/- - - - - -
 Pemasangan kateter +/- - - - - -
 SC +/- - - - - -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan total
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan mandiri
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka +/- +/- - - - +/-
 Pemasangan infuse +/- +/- +/- +/- +/- -
 Transfusi darah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian obat injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Asuhan Gizi :
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20% + - - - - -
 Injeksi SM 40% + + - - - -
 Antibiotik (Cefazolin) + + - - - -
 Antihipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antioksidan + + + + + +
 Analgetik : Ketorolac - + +/- +/- +/- +/-
30mg + + - - - -
 Ranitidin + + - - - -
 Metocloperamid +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil - - + + + +
 Asam mefenamat - - + + + +
 Antihipertensi (nifedipin) +- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane +/- - - - - -
 Isoflurane +/- - - - - -
 Sevoflurane +/- - - - - -
 O2 +/- - - - - -
 N2O +/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam +/- - - - - -
 Diazepam +/- - - - - -
 Propofol +/- - - - - -
 Ketamine +/- - - - - -
 Atracurium +/- - - - - -
 Thiopental +/- - - - - -
 Rocuronium +/- - - - - -
 Morphine +/- - - - - -
 Fentanyl +/- - - - - -
 Sulfentanyl +/- - - - - -
 Pethidine +/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal :

 Lidocaine +/- - - - - -
 Xylocaine +/- - - - - -
 Bupivacaine +/- - - - - -
 Clonidine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone +/- - - - - -
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -

Nutrisi :
  Makanan Pasca Bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi 1.200-
2.100 kkal/hr, protein 40- - +/- +/- +/- +/- +/-
82 gram)
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi yang + + + + + +
bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : Kode
Jenis Tindakan : ICD 9
……………….. ICD 10 :
CM
DPJP Operasi : Utama : PREEKLAMPSIA BERAT
(PEB) O 14.1 LSCS 74.1
………………….
ATERM
DPJP Anestesi : ……………………
Penyerta : ……………………
………………….
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
…………………. ……………………