SURAT - KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama Lengkap : MELDA AFRIANI A.md, Farm NIP : 19900331 201903 2 005
2. Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 31 Maret 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Asisten Apoteker
7. Pangkat/Golongan : Pengatur, (Gol.II/c)
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
9. Unit Kerja : UPT Puskesmas Pir Batee Puteh Kecamatan Woyla Barat
10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan,
Masa Kerja Seluruhnya 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No 30 Tahun 2015, Gaji Pokok Rp. 2.192.300,-
12. Alamat/Tempat Tinggal : Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp............... Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp............... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN/ KETENTUAN

ANAK/TANGGUNGAN LAHIR SEKOLAH ( AK,AT,AA )
LAHIR PERKAWINAN

1. Beni Farazil Aceh Barat 07-08- 08-08-2016 Wiraswasta Suami

1988
2. Zaid Faeyza Farazil Aceh Barat 21-05- AK
20017

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar Gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu).Saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Meulaboh, 10 April 2019

Ka.Sub.Bag.Keuangan,Kepegawaian Dan Umum Yang Menerangkan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat,

MURSIDAH,SKM MELDA AFRIANI A.md,Farm

NIP.19810220 200112 2 001 NIP. 19900331 201903 2 005