Ficha de Inscripcion 2019

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GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE CORDOBA

MINISTERIO DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA
MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Feria de Ciencias y Tecnología
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AÑO 2019
PROYECTO (marque lo que corresponda)
Título: ......................................................................................... Nivel : I - II A - II B - III A – III B – IV
Área: Ciencias Naturales Educación Física Modalidad : Especial – Rural – Artística
Matemáticas Lengua Técnica y Profesional “A” “B 1 2 3 4 5” –
Educ. Tecnológica Educación Ambiental Contexto de Encierro – Jóvenes y Adultos –
E.I.B –Domiciliaria y Hospitalaria - Común
Ciencias Sociales Ind. Amb. Soc., Nat. y Tec.
Form. Ëtica y Ciud. Artes visuales Emprendedorismo PROA
ESCUELA (marque según corresponda)

Nivel: Inicial, Primario, Secundario, Superior
Nombre de la Institución: .............................................. Modalidad:
..........................................................................................
Domicilio: ........................................................................ Tel./ Fax:..........................................................…...

Localidad: .....................................................C.P:........... Email: .............................................................
Departamento: ................................................................ Director: ......................................................................
ALUMNOS REPRESENTANTES
FERIA ZONAL
Apellido y Nombre: ................................................................................ DNI Nº:................................................

Domicilio: ................................................................................................ Fech.Nac.:..........................Edad: ......
Localidad: ............................................................................................... Tel/cel: ................................Curso:......
FERIA ZONAL
FERIA PROVINCIAL
FERIA PROVINCIAL
FERIA NACIONAL
Ministerio de Ciencia y Tecnología - Álvarez de Arenales 230 - B° Juniors – (X5004AAP) Córdoba – Argentina
Tel: +(54-351) 434-2492 Fax +(54-351) 434-2730
1
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FERIA NACIONAL
DOCENTE ASESOR
Apellido y Nombre: ........................................................... Fech.Nac.:............................Edad: ........................
D.N.I. Nº: ........................................................................... Curso:......................................................................
Domicilio: .......................................................................... Tel./cel......................................................................
Localidad: ......................................................................... Email: ......................................................................
ASESOR CIENTÍFICO
Apellido y Nombre: ........................................................... D.N:I. Nº: ................................................................
Domicilio: .......................................................................... Profesión:................................................................
Localidad: .......................................................................... Fech.Nac.:.....................Curso: ..........
Instituto de Investigación: ................................................ Tel./cel: .......................Email: .................................
Otros docentes participantes del proyecto:

Apellido y Nombre: ........................................................... Fech. Nac.: .............................Edad……………..
D.N.I. Nº:............................................................................. Curso: ....................................................................
Domicilio: ........................................................................... Tel/cel ....................................................................
Localidad: .......................................................................... Email: ....................................................................
Apellido y Nombre: ........................................................... Fech. Nac.: .............................Edad……………..

D.N.I. Nº:............................................................................. Curso: ....................................................................
Domicilio: ........................................................................... Tel/cel.: ..................................................................
Localidad: .......................................................................... Email: ....................................................................
Otros alumnos Autores del proyecto
Apellido y Nombre D.N.I. Nº Curso Teléfono E-mail
Tel: +(54-351) 434-2492 Fax +(54-351) 434-2730
2
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RESUMEN DEL PROYECTO

El resumen no debe superar las 500 palabras. Ver cuadro Anexo III en documento base.
Título del trabajo:
Área: Eje Temático:
Grado/Curso: Nivel:
Modalidad: (sólo si corresponde)
Localidad: Sede de Feria:
DESARROLLO DEL PROYECTO

¿Presentaron este trabajo en Ferias anteriores?........................................................................................................
¿Cuál es, según sus opiniones, el aporte creativo u original en el desarrollo y conclusión del trabajo?
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
¿Cuánto tiempo demandó el trabajo presentado?
...................................................................................................................................................................................
¿Consultaron especialistas en el tema?
....................................................................................................................................................................................
Si hubo Institutos de Investigación o empresas que apoyaron el proyecto, indíquelos:
....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... .........................
....................................................................................................................................................................................
¿Seguirán trabajando después de terminar la Feria?
....................................................................................................................................................................................
Indicar la especialidad de alguno de los miembros integrantes de la Comisión Evaluadora por el que sugiere ser
evaluado (su integración dependerá de la disponibilidad en la base de datos de evaluadores):
1) .......................................................................................................................... .....................................................
Necesidades para la exposición:
¿Necesitarán potencia adicional (mayor de 300w)?

Tel: +(54-351) 434-2492 Fax +(54-351) 434-2730
3
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....................................................................................................................................................................................
Nombrar los artefactos eléctricos que estarán en el stand:
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Indique otras necesidades técnicas específicas del trabajo a presentar:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Instancias: (reservado para la Comisión Organizadora)
Instancia Escolar Fecha Apellido y nombre del coordinador

Sede ..............................
.........................................
Calificación................... ............... Firma y sello
Instancia Local Fecha Apellido y nombre del coordinador

Sede ..............................
.........................................
Calificación................... ............... Firma y sello
Instancia Zonal Fecha Apellido y nombre del coordinador

Sede ..............................
.........................................
Calificación .................. ............... Firma y sello
Instancia Provincial Fecha Apellido y nombre del coordinador

Sede ..............................
.........................................
Instancia Nacional Fecha Apellido y nombre del coordinador

Sede ..............................
.........................................
Nota: La presente planilla reviste el carácter de DECLARACIÓN JURADA.

Se acepta que el fallo de la Comisión de Evaluación es inapelable.
Firma de los alumnos representantes: ........................................................................................................................
Firma del docente asesor: ...........................................................................................................................................
Firma del asesor científico: ........................................................................................................................................
Firma y sello autoridad escolar: .................................................................................................................................
Tel: +(54-351) 434-2492 Fax +(54-351) 434-2730
4

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GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE CORDOBA

ESCUELA (marque según corresponda)

Domicilio: ........................................................................ Tel./ Fax:..........................................................…...

Apellido y Nombre: ................................................................................ DNI Nº:................................................

Otros docentes participantes del proyecto:

Apellido y Nombre: ........................................................... Fech. Nac.: .............................Edad……………..

RESUMEN DEL PROYECTO

DESARROLLO DEL PROYECTO

Necesidades para la exposición:

¿Necesitarán potencia adicional (mayor de 300w)?

Instancias: (reservado para la Comisión Organizadora)

Instancia Escolar Fecha Apellido y nombre del coordinador

Instancia Local Fecha Apellido y nombre del coordinador

Instancia Zonal Fecha Apellido y nombre del coordinador

Instancia Provincial Fecha Apellido y nombre del coordinador

Instancia Nacional Fecha Apellido y nombre del coordinador

Nota: La presente planilla reviste el carácter de DECLARACIÓN JURADA.

Firma de los alumnos representantes: ........................................................................................................................

Firma del docente asesor: ...........................................................................................................................................

Firma del asesor científico: ........................................................................................................................................

Firma y sello autoridad escolar: .................................................................................................................................

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