PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
DENGAN
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
DI KABUPATEN CIREBON
NOMOR
NOMOR
Perjanjian Kerja Samaa ini dibuat dan ditandatangani di Cirebon, pada hari ini Rabu tanggal
tujuh Bulan September tahun dua ribu enam belas oleh dan antara :
I. dr. H. Ahmad Qoyyim, MARS., selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Sunan Muria No. 6 Sumber Kabupaten
Cirebon, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama
serta secara sah mewakili Pemerintah Kabupaten Cirebon, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”
II. dr. Harry Septijanto, M.Kes., selaku Direktur Rumah Sakit Mitra Plumbon Kabupaten
Cirebon, yang berkedudukan dan berkantor di J1. Raya Plumbon KM. 11 Plumbon
Kabupaten Cirebon, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan
atas nama serta secara sah mewakili RS Mitra Plumbon, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA “ .

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-rnasing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
Kerjasama dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Dalam rangka penguatan sistem jejaring rujukan antara Puskesmas dengan Rumah Sakit
di Kabupaten Cirebon, Pemerintah telah menetapkan kebijakan tentang peningkatan
akses dan mutu pelayanan kesehatan rujukan di Kabupaten Cirebon;
2. PIHAK PERTAMA adalah otoritas pembangunan kesehatan yang dalam Perjanjian ini
mewakili seluruh Puskesmas di Kabupaten Cirebon dalam upaya peningkatan akses dan
mutu pelayanan kesehatan rujukan di Kabupaten Cirebon;
3. PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasarna menyelenggarakan kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan rujukan dan pengembangan model sistem rujukan
di Kabupaten Cirebon.
 Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali ditentukan lain dalam pasal-pasal perjanjian kerjasama ini, maka istilah-istilah yang
terdapat dalam perjanjian kerjasama ditafsirkan sebagai berikut :
1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal;
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripuma yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat;
3. Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
4. Surat pengantar rujukan adalah surat yang diberikan oleh perujuk yang sekurang-
kurangnya memuat identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis kerja, terapi dan/ atau
tindakan yang telah diberikan, tujuan rujukan, jenis pembiayaan dan nama serta
tandatangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan;
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di Rumah Sakit;
6. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera,
guna menyelamatkan nyawa dna pencegahan kecacatan lebhih lanjut;
7. Rujukan balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien atas
rekomendasi dari dokter spesialis/ subspesialis yang merawat;
8. Asuransi Kesehatan/ jaminan kesehatan adalah perjanjian antara tertanggung dengan
penanggung untuk mengalihkan resiko biaya sakit dari tertanggung kepada penanggung,
sehingga kewajiban penanggung adalah memberikan biaya atau pelayanan perawatan
kesehatan kepada tertanggung apabila sakit.
Pasal 2
TUJUAN DAN SASARAN
(1) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kesehatan rujukan sehingga derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Cirebon
meningkat.
 (2) Sasaran Perjanjian Kerjasama ini adalah:
a. Penguatan kerjasama antara Puskesmas dengan Rumah Sakit di Kabupaten Cirebon;
b. Mengefektitkan sistem rujukan;
c. Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan rujukan.
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup perjanjian Kerjasama ini adalah peningkatan kerjasama pelayanan kesehatan
rujukan, yang meliputi :
1. Terjalinnya kerjasama dan kemitra antara Puskesmas dengan Rumah Sakit dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Cirebon;
2. Terlaksananya sistem rujukan secara efektif antara Puskesrnas dengan Rumah Sakit di
Kabupaten Cirebon;
3. Rujukan antar PIHAK dapat berupa rujukan pasien, bahan maupun tenaga;
4. Rujukan antar PIHAK dilakukan karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/
atau ketenagaan;
5. Rujukan yang dilakukan antara PARA PIHAK harus sesuai ketentuan yang berlaku
secara administratif maupun medis;
6. Sitem rujukan ini berlaku bagi seluruh masyarakat Kabupaten Cirebon, baik yang
memiliki jaminan kesehatan asuransi kesehatan maupun tidak.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian kerjasama
ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebqgai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA ; "
a. Menerima informasi tentang ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan;
b. Menerima informasi/ surat rujukan balik dari PIHAK KEDUA tentang pasien yang
telah dilakukan rujukan;
c. Menerima pertimbangan medis atas kondisi pasien dari PIHAK KEDUA.
d. Menerima informasi tentang rentang nilai normal atas pemeriksaan laboratorium dari
PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melakukan pertolongan pertama dan/ atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan mernastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat;
 c. Membuat surat pengantar rujukan secara lengkap untuk disampaikan kepada PIHAK
KEDUA;
d. Mendampingi pasien yang dirujuk dan memerlukan asuhan medis terus menerus
dengan tenaga kesehatan yang kompeten dan menggunakan ambulans/ alat
transportasi yang layak;
e. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan pemberian rujukan serta membuat
laporan penerimaan rujukan balik;
f. Menampung dan menindaklanjuti saran-saran dari masyarakat tentang pelayanan
kesehatan rujukan di Kabupaten Cirebon.
3. Hak PIHAK KEDUA 1
a. Menerima surat pengantar rujukan dari PIHAK PERTAMA secara lengkap;
b. Menerima inforrnasi sesuai dengan surat pengantar rujukan dari PIHAK PERTAMA
tentang rencana pengiriman pasien gawat darurat.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. Mencatat kasus rujukan dan mernbuat laporan penerimaan rujukan;
c. Melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sesuai kompetensi sejak menerima rujukan;
d. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila
kondisi pasien tidak dapat diatasi;
e. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan;
f. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien;
g. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA mengenai perkembangan keadaan
pasien setelah seiesai rnemberikan pelayanan;
h. Membuat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA untuk menindaklanjuti pelayanan
kesehatan dan/ atau perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau subspesialistik;
i. Menampung dan menindaklanjuti saran-saran masyarakat tentang pelayanan
kesehatan rujukan di Kabupaten Cirebon;
j. Menyertakan rentang nilai normal pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
 Pasal 5
PEMBIAYAAN
(1) Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan
atau jaminan kesehatan.
(2) Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/ atau keluarganya.
Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini adalah 3 (tiga) tahun dan akan di evaluasi setiap tahun
untuk perbaikan dan penyempurnaan Sistern Pelayanan Kesehatan Rujukan, serta dapat
diperpanjang sesuai kesepakatan PIHAK PERTAMA dan KEDUA.
Pasal 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
(1) Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini berakhir
bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar ketentuan dari Perjanjian Kerjasama ini.
(2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure tidak berakibat pada batalnya perjanjian ini.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Force majeure meliputi keadaan-keadaan:
a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempaburni, longsor dan kejadian-kejadian
lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh
manusia namun berada diluar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya; dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi force rnajeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak yang
terkena force majeure harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis, paling
lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya force majeure.
 (3) Dalam hal force majeure terjadi terus-menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari yang sangat
berdarnpak pada kemampuan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini, maka pihak yang terkena dampak force majeure
tersebut dapat mengajukan pemutusan Perjanjian Kerjasama.
(4) Dalam hal dilaksanakan pemutusan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud ayat
(3), masing~masing pihak tidak dapat menuntut ganti rugi kepada pihak lainnya dengan
dalih apapun juga.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISII-IAN
(1) Apabila di kemudian hari terdapat perselisihan dalam Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila. upaya. penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
membawa hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk rnenyerahkan
penyelesaian masalah ini kepada Bupati Cirebon.

Pasal 10
LAIN-LAIN
Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
kepemimpinan dari PARA PIHAK. Dernikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK di Kabupaten Cirebon pada hari, tanggal, bulan, dan tahun
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR RS MITRA PLUMBON
KABUPATEN CIREBON KABUPATEN

dr. H. Ahmad Qoyyim, MARS dr.Herry Septijanto, M. Kes

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : H. Muhandis
Jabatan : Pemilik
Perusahaan : Wahana Teknik
Alamat : Jl . Rungkut Kidul V No. 1 Surabaya
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut dengan PIHAK PERTAMA
II. Nama : Mucharom
Jabatan : Kepala Bengkel
Perusahaan : Wahana Teknik
Alamat : Jl. Rungkut Kidul V No. 1 Surabaya
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut dengan PIHAK KEDUA
III. Nama : Iqwan (Kipli)
Jabatan : Kepala Bidang
Perusahaan : Wahana Teknik
Alamat : Jl. Rungkut Kidul V No. 1 Surabaya
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut dengan PIHAK KETIGA

Ketiga belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang teknik berupa
bengkel beserta isinya dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL I
KETENTUAN UMUM
Perjanjian ini bersifat mengikat ketiga belah pihak yang mengadakan perjanjian sebagai dasar
untuk melakukan kerjasama yang dimaksud. Perlu adanya kejelasan mengenai hak dan
kewajiban masing - masing pihak atas kegiatan operasional teknik.
PASAL II
HAK & KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Memenuhi kebutuhan secara finansial (modal)
2. Pihak pertama mendapat perbandingan persentase 20 % dari laba bersih setiap order.
PASAL III
HAK & KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Memenuhi kebutuhan bengkel ( peralatan dan perlengkapan)
2. Membayar tagihan listrik, kontrakan tempat, dan menyicil hutang
3. Pihak kedua mendapat perbandingan persentase 40 % dari laba bersih setiap order.
PASAL IV
HAK & KEWAJIBAN PIHAK KETIGA
 1. Bertanggung jawab atas order yang dikerjakan didalam maupun diluar bengkel dimulai
dari pembelian bahan baku, menghitung setiap order, sampai tagihan terbayar lunas
2. Pihak ketiga mendapat perbandingan persentase 40 % dari laba bersih setiap order.
PASAL V
BENTUK KERJASAMA
1. Pihak pertama memberikan modal, selanjutnya pihak ketiga mengerjakan setiap order
dimulai dari pembelian bahan baku, menghitung setiap order, hingga tagihan terbayar
lunas
2. Pihak kedua membantu kelancaran pengerjaan setiap order pihak ketiga dengan
memenuhi kebutuhan bengkel (peralatan dan perlengkapan)
3. Perhitungan laba bersih harus dilakukan setiap order. Perhitungan laba bersih
berdasarkan modal dikurangi pembelian bahan baku dan gaji karyawan
PASAL VI
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani tertanggal 8 Desember 2011 oleh ketiga
belah pihak dalam keadaan sadar dan tidak dalam tekanan pihak lain.
2. Apabila di kemudian hari terjadi ketidaksepahaman dan terdapat hal-hal lain yang belum
ada dalam surat perjanjian maka akan diselesaikan secara musyawarah.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

Pemilik Kepala bengkel Kepala Bidang

(H. Muhandis) (Mucharom) Iqwan (Kipli)