SINDROMA KORONER AKUT

Code ICD :
DEFINISI

Infark Miokard Akut (IMA) didefinisikan :

Sebagai nekrosis miokard yang disebabkan oleh tidak adekuatnya pasokan darah
akibat sumbatan akut arteri koroner.

Penyebab sumbatan adalah :

Ruptur plak ateroma pada arteri koroner yang kemudian diikuti oleh terjadinya
trombosis, vasokonstriksi, reaksi inflamasi dan mikroembolisasi distal. Kadang kadang
dapat disebabkan oleh spasme arteri koroner, emboli atau vaskulitis.

PENATALAKSANAAN PRA-RUMAH SAKIT

Masyarakat Umum
Kewaspadaan dan Deteksi Dini
Keluarga dan pasien harus paham akan :
- Faktor Risiko PJK
- Gejala Penyakit Jantung ( nyeri dada, palpitasi, sesak nafas )
- Gejala IMA
- Pentingnya penanganan secara dini
- Langkah yang harus diambil apabila gejala tersebut timbul

Faktor Risiko PJK :

- Merokok, berapapun jumlahnya
- Kadar kolesterol total dan kolesterol LDL yang tinggi
- Hipertensi
- Kadar kolesterol HDL yang rendah
- Diabetes Mellitus (DM)
- Usia lanjut
Faktor predisposisi dan faktor kondisional adalah faktor faktor lain yang berhubungan
dengan meningkatnya risiko PJK.
Faktor predisposisi adalah :
- Obesitas (BMI > 25 mg/m2)
- Obesitas abdominal ( Lingkar pinggang > 94 cm untuk pria dan > 80 cm untuk
wanita ; waist-hip ratio > 0,9 untuk pria dan > 0,8 untuk wanita )
- Kebiasaab kurang bergerak/ aktifitas fisik
- Riwayat keluarga menderita PJK pada Usia muda ( < 55 tahun untuk pria dan <
65 tahun untuk wanita)
- Etnik tertentu
- Faktor psikososial

1
Faktor risiko kondisional adalah :
- Kadar trigliserida serum yang tinggi
- Kadar homosistein serum yang tinggi
- Faktor lipoprotein (a) yang tinggi
- Faktor protrombotik ( mis : fibrinogen)
- Penanda inflamasi (mis. C-Reactive protein)

GEJALA PJK

Nyeri dada iskemik dapat disebakan oleh angina peektoris stabil, angina pektoris tidak
stabil atau IMA.
Karakteristik nyeri dada sebagai berikut :
- Nyeri dada yang baru dirasakan ( < 1 bulan )
- Perubahan kualitas nyeri dada ( meningkatnya frekuensi/ beratnya nyeri dada/
nyeri dada yang dirasakan saat istirahat.
- Nyeri dada yang tidak hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrat
sublingual.
Gejala yang menyertai adalah : sesak nafas, perasaan melayang, pingsan ( singkop )

Gejala IMA
- Nyeri dada berlangsung > 20 menit
- Lokasi : retrosternal, di tengah atau dada kiri, menjalar ke rahang, punggung atau
lengan kiri.
- Tipe nyeri digambarkan sebagai : perasaan tertekan benda berat, di remas –
remas, terbakar, seperti ditusuk-tusuk
- Kadang – kadang nyeri dirasakan di daerah epigastrium ( sering di nilai sebagai
dispepsia)
- Gejala penyerta : keringat dingin, rasa mual dan muntah, rasa lemas, pusing,
perasaan melayang dan pingsan.

Penderita dengan riwayat PJK, nyeri dada adalah gambaran plak ateroma yang tidak
stabil dapat memburuk manjadi IMA.
Penderita DM, usia lanjut, wanita, gambaran nyeri dada tidak khas. Keluhan yang tampak
adalah nyeri dada atipikal dan sesak nafas.

Tindakan yang harus dilakukkan jika menghadapi pasien IMA

Dokter Umum
- Aspirin 300 mg
- Nitrat sublingual
- EKG
- Pemasangan akses intravena
- Nyeri dada dengan opiat intravena (2,5 – 5 mg morfin perlahan-lahan)
- Bawa segera ke RS rujukan / RS terdekat.

2
Pasien Jantung Koroner
Minum Nitrat sublingual pada saat nyeri dada dan dapat diulang sampai 3 kali dengan
interval 5 menit, jika nyeri menetap segera ke RS.

PENANGANAN DI RUMAH SAKIT

Bertujuan untuk :
1. Mengatasi nyeri
2. Melakukan reperfusi sedini mungkin
3. Mengatasi aritmia

Diagnosis AMI berdasarkan WHO, minimal 2 dari 3 kriteria :

1. Nyeri dada iskemik yang khas
2. Evolusi EKG
3. Peningkatan yang diikuti penurunan kadar enzim – enzim jantung.

Anamnesis : sesuai dengan uraian sebelumnya.

Perubahan EKG :di nilai oleh ahli jantung, spesialis penyakit dalam atau tenaga terlatih.
Lokasi Infark berasarkan lokasi letak perubahan EKG

Lokasi Lead Perubahan EKG

Anterior V1 – V4 ST Elevasi, Gelombang Q
Anteroseptal V1 – V3 ST Elevasi, Gelombang Q
Anterior ekstensif V1 – V6 ST Elevasi, Gelombang Q
Posterior V1 – V2 ST Elevasi, Gelombang R tinggi
Lateral I, aVL, V5 – V6 ST Elevasi, Gelombang Q
Inferior II, III, aVF ST Elevasi, Gelombang Q
Ventrikel kanan V4R, V5R ST Elevasi, Gelombang Q

Enzim – enzim jantung yang digunakan sebagai penanda IMA

 Creatine kinase- Myocardial Band (CK-MB)
 Troponin I dan troponin T
 Creatine Kinase (CK)
 Aspartate amoni transferase (AST)
 Lactate dehydrogenase(LDH)
 Myoglobin

Enzim jantung yang paling spesifik adalah troponin dan CK-MB. Keduanya meningkat
4 – 8 jam setelah infark.

Diagnosis dan Penanganan Dini

Setelah pasien tiba di UGD : Anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, atasi nyeri, menilai
pilihan untuk reperfusi.

3
Tindakan – tindakan di bawah ini harus segera dilakukan :
 Penilaian dan stabilisasi hemodinamik
 Monitoring EKG
 Berikan Aspirin 150 – 300 mg ( dikunyah/ dihancurkan) (tingkat A)
 Berikan Clopidogrel 150-300 mgr
 Berikan oksigen nasal atau sungkup ( tingkat A)
 Berikan nitrat sublingual ( kecuali jika TD sistolik < 90 mmHg) (tingkat C)
 Pasang akses intravena ( sambil pengambilan darah untuk pemeriksaan laborat :
enzim jantung, darah lengkap, fungsi ginjal, gula darah, profil lipid)
 Atasi nyeri : morfin 2 – 5 mg i.v diberikan perlahan – lahan dan dapat diulang tiap
5 – 15 menit sampai rasa nyeri hilang. Dapat menggunakan pethidin. Dapat
diberikan antiemetik. ( tingkat B)
 Injeksi intramuskuler sebaiknya tidak diberikan
 Nilai kemungkinan dilakukan reperfusi, baik dengan tromboliktik / primary
PTCA
( tingkat A)

Tindakan reperfusi harus dilakukan sedini mungkin karena semakin cepat dilakukan
semakin banyak miokardium yang dapat diselamatkan.

Terapi Trombolitik ( Tingkat A )

Indikasi terapi trombolitik adalah sebagai berikut :

1. Gejala yang sesuai dengan IMA
2. Perubahan EKG : ST Elevasi > 0.1 mm pada minimal 2 sandapan yang
berdekatan . Gambaran bundle branch block baru atau diduga baru.
3. Onset nyeri dada :
< 6 jam : sangat bermanfaat
6 – 12 jam : bermanfaat
> 12 jam : tidak bermanfaat, kecuali pada penderita dengan iskemia yang
berlanjut, yang terbukti dari berlanjutnya nyeri dada dan ST elevasi pada EKG.

Kontraindikasi Absolut
1. Stroke hemoragik, kapanpun terjadinya atau jenis atroke lain yang terjadi dalam 1
tahun terakhir.
2. neoplasma intrakranial
3. perdarahan internal aktif (tidak termaksud menstruasi)
4. Suspek diseksi aorta

Kontraindikasi Relatif
1. Hipertensi berat ( TD > 180 / 110 )
2. Riwayat kejadian serebrovaskular atau kelainan intraserebral
3. penggunaan antikoagulan dalam dosis terapi (INR 2 – 3 )
4. Trauma yang baru terjadi (dalam 2 – 4 minggu), termaksud cedera kepala atau
resusitasi jantung > 10 menit atau operasi besar < 3 minggu.
5. pungsi pembuluh darah yang tidak dapat dikompresi

4
 6. Perdarahan internal dalam 2 – 4 minggu terakhir.

7. Penggunaan streptokinase sebelumnya ( terutama 5 hari sampai 2 tahun) atau

riwayat alergi terhadap streptokinase.(tingkat C)
8. kehamilan
9. Tukak lambung
10. Riwayat hipertensi kronik yang berat.

Jenis – jenis obat trombolitik :

- Streprokinase
- tPA ( Tissue Plasminogen Activator )
- Tenecteplase ( TNK-tPA)

Tindakan trombolitik sebaiknya dilakukan di UGD dan selama tindakan harus dilakukan
pemantauan terhadap :
- Irama Jantung
- Tekanan darah
- Kesadaran dan keluhan penderita.

Komplikasi Trombolitik :
- Perdarahan
- Hipotensi
- Reaksi alergi

Indikasi keberhasilan reperfusi :

- Berkurangnya rasa nyeri
- ST elevasi kembali ke posisi isoelektrik lebih cepat dari waktu evolusi atau
menurunnya ST elevasi >50 % pada saat selesainya trombolitik.
- Kadar CK lebih cepat mencapai nilai puncak.

Kegagalan trombolisis :
- Nyeri menetap
- ST elevasi menetap
- Komplikasi berupa gagal jantung atau aritmigkat
Sebaiknya diulang pada dosis yang sama. ( tingkat C)

PENANGANAN DI ICCU

Tindakan Umum
Istirahat total di teampat tidur sebaiknya dilakukan minimal 12 jam, mobilisasi
dini dianjurkan pada pasien dengan infark tanpa komplikasi, sementara pasien dengan
hemodinamik tidak stabil memerlukan istirahat yang lama.
Sedasi dapat ddiberikan. Valsava manuver/ mengedan dapat menyebabkan gangguan
hemodinamik dan elektrokardiografi yang berbahayanya.

5
FARMAKOTERAPI

Oksigen ( Tingkat B )
Oksigen hanya diberikan jika terdapat hipoksemia. Oksigen 2 – 4 liter / menit,
untuk mempertahankan

Aspirin ( tingkat A )
Terapi standart untuk semua pasien IMA dan harus diteruskan seumur hidup.
Dosis awal : 160 – 325 mg dan diteruskan dengan dosis 75 – 325 mg / hari.

Clopidogrel (Tingkat A), dosis awal 150-399 mgr, selanjutnya75 mgr (1 Tab) perhari

Penyekat Beta ( Tingkat A )

Penyekat Beta (beta blockers) oral direkomendasikan untuk diberikan kepada
semua pasien IMA tanpa kontraindikasi absolut terhadap semua penyekat beta. Sangat
bermanfaat pada pasien Hipertensi dan takikardi.
Kontraindikasi :
1. Bradikardi (< 60 x / mnt )
2. tekanan darah sistolik < 100 mmhg
3. Bendungan paru atau terdengarnya ronki pada area yang lebih luas dari basal.
4. Tanda – tanda hipoperfusi perifer
5. Blok atrioventrikular
6. Penyakit paru Obstruksi Kronik (PPOK) atau asma
7. Penyakit Vaskuler perifer yang berat

Rekomendasi Dosis Penyekat Beta pada IMA

Cara Pemberian Dosis
Metoprolol Intravena 5 – 15 mg
Metoprolol Oral 2 x 25 – 100 mg
Atenolol Oral 1 x 25 – 100 mg
Propanolol Oral 3 x 25 – 80 mg
Bisoprolol Oral 1 x 5 – 10 mg
Carvedilol Oral 1 x 25 – 50 mg

Ace Inhibitor (Tingkat A)

Pasien IMA selalu pulang dengan terapi ACE Inhibitor kecuali jika ada
kontraindikasi. Pemeriksaan ulang Ekhokardiografi tiap 6 minggu.ACE Inhibitot tetep di
berikan baik pada tekanan darah stabil atau meningkat.
Indikator terutama terlihat pada pasien dengan :
1. Gagal jantung
2. Infark anterior
3. Disfungsi ventrikel kiri ( EF < 40 % dan ekokakardiografi)

Kontraindikasi :

6
  Tekanan Darah sistolik < 100 mmhg
 Stenosis arteri renalis bilateral, perburukan fungsi ginjal dengan terapi
ACE Inhibitor
 Kehamilan
 Hiperkalemia

Rekomendasi Dosis ACE Inhibitor pada IMA

Dosis Awal Target

Captopril 3 x 6,25 mg 3 x 25 – 50 mg
Ramipil 2 x 2,5 mg 2 x 5 mg
Enalapril 1 x 2,5 – 5mg 1 x 10 mg
Lisinopril 1 x 5 mg 1 x 10 mg
Quinipril 2 x 5 mg 2 x 10 – 20 mg
Trandolapril 0,5 mg 1 x 4 mg
Fosinopril 1 x 10 mg 1 x 40 mg
Perindropil 1 x 2 mg 1 x 4 mg

NITRAT ( Tingkat A )
Penggunaan Nitrat dapat dipertimbangkan pada penderita dengan :
 Nyeri dada yang terus menerus
 Gagal Jantung
 Hipertensi

Pada fase akut Nitrat dapat digunakan karena kerjanya cepat, dosis mudah dititrasi dan
dapat dihentikan dengan cepat apabila ada efek samping. Setelah 48 jam dapat di ganti
dengan obat oral.

Kontraindikasi :
 Hipotensi
 Bradikardi ( < 50 x /m)
 Infark ventrikel kanan
 Penggunaan sidenafil dalam 24 jam

7
Preparat Nitrat pada IMA

Preparat Cara Pemberian Dosis Mula Kerja

Intravena 5-200 μg/menit* 1 menit

Sublingual 0.3-0,6 mg, diulangi 2 menit

Nitrogliserin, Gliseril sampai 5 kali dgn interval
Trinitrat 5 menit
1 – 2 jam
Transdermal 0,2 – 0,8mg dalam 12 jam.
12 jam berikutnya dilepas
Isosorbit dinitrat Intravena 1,25 – 5,0 mg/ jam. 1 menit

SubLingual 2,5 – 10 mg 3 – 4 menit

Isosorbid Mononitrat Oral 20 – 30 mg. 2-3 x/ hari
hingga 120 mg / hari 30 – 60 menit

Antagonis Kalsium ( tingkat A )

Belum terbukti penggunaan antagonis kalsium secara rutin.

Namun dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada penderita dengan nyeri dada
iskemik yang berlanjut. Yang terbukti kelompok non dehidropiridin (Diltiasem dan
Verapamil), Tingkat C

Antitrombotik ( tingkatA)

Heparin diindikasikan untuk:

 Pasien yang mendapat trombolitik dengan tPA
 Angina Pasca Infark
 Pasien yang mendapat streptokinase namun mempunyai risiko tromboemboli tinggi
seperti : Fibrilasi atrium, trombus intramural, dll.
 Pasien dengan STEMI yang tidak mendapat terapi fibrinolitik ( datang > 12 jam, ada
kontraindikasi, dll)
 Pasien yang akan dilakukan PTCA

Heparin dapat diberikan dalam bentuk unfractionated heparin atau low molecular weight
heparin. UH diberikan 5000 unit bolus dilanjuykan dengan 1000 unit/jam. Dosis Heparin
kemudian diteruskan sesuai pembriksaan aPTT ( Target aPTT 1,5 – 2 x nilai normal )

Komplikasi IMA
 Aritmia
 Disfungsi Ventrikel Kiri
 Hipotensi
 Lain-lainnya : Perikarditis

8
 PENATALAKSANAAN INFARK MIOKARD AKUT

Nyeri dada kemungkinan - Periksa EKG

- Pasang akses vena
- Periksa TD & Nadi

Kriteria WHO (2 dan 3)

- Nyeri dada khas iskemia Diagnosa Infark
- Perubahan EKG akut berdasarkan
- Peingkatan enzim Jantung Kriteria WHO

Langkah awal termasuk :

- Monitoring jantung terus menerus - Periksa Darah Lengkap
- Terapi oksigen (SPO) 95 % - Petanda jantung
- Aspirin - Profil ginjal
- Gliserin trinital SL - Gula darah
- Analgesik - Profil lipid
- Periksa darah

Penilaian untuk Reperfusi

PTCA Primer Terapi Trombolitik

Tidak memenuhi syarat untuk

trombolitik atau PTCA primer

Terapi Medis

ICCU