KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama Dokter : _____________________________
Nama Dokter : _____________________________
A. Persyaratan Umum
A. Persyaratan Umum
No Keterangan cek
No Keterangan cek
1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA
1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA 2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 3 Surat Tanda Registrasi (STR)
3 Surat Tanda Registrasi (STR) Ttd 2 Orang Saksi Anggota IDI Kab.Bandung
4
Ttd 2 Orang Saksi Anggota IDI Kab.Bandung terdiri dari Ketua Wilayah Komisariat
4
terdiri dari Ketua Wilayah Komisariat 5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP)
5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP) 6 SIP Sebelumnya (untuk pengajuan ke-2 dan 3)
6 SIP Sebelumnya (untuk pengajuan ke-2 dan 3) 7 Rekomendasi Kolegium untuk Dokter Spesialis
7 Rekomendasi Kolegium untuk Dokter Spesialis 8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
B. Tambahan untuk Praktek di Klinik
B. Tambahan untuk Praktek di Klinik
MOU dengan Klinik atau Surat pernyataan sebagai
1
MOU dengan Klinik atau Surat pernyataan sebagai pemilik klinik (utk Pemilik Klinik)
1
pemilik klinik (utk Pemilik Klinik) 2 IMB Klinik / Izin Klinik
2 IMB Klinik / Izin Klinik
C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung
C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung
1 Pengantar IDI Setempat (Asli)
1 Pengantar IDI Setempat (Asli) 2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP)
2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP)
D. Rekomendasi Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan Data
D. Rekomendasi Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan Data
1 Permohonan diatas materai
1 Permohonan diatas materai 2 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja
2 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja 3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 4 Surat Tanda Registrasi (STR)
4 Surat Tanda Registrasi (STR)
Catatan :
Catatan : - Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map
- Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map - Rincian Pembayaran :
- Rincian Pembayaran : ● Iuran / Kontribusi : Rp.25.000/bln Minimal Pembayaran
● Iuran / Kontribusi : Rp.25.000/bln Minimal Pembayaran ● Untuk Spesialis : Rp.50.000/bln :
● Untuk Spesialis : Rp.50.000/bln : ● Rekomendasi : Rp.50.000 3 Thn (utk anggota)
● Rekomendasi : Rp.50.000 3 Thn (utk anggota) atau s/d masa berlaku
atau s/d masa berlaku Tgl Diperiksa : …......................................................
STR
Tgl Diperiksa : …......................................................
STR Tgl Diserahkan Kesekretaris : …......................................................
Tgl Diserahkan Kesekretaris : …......................................................
Tgl Diserahkan Ke Ketua : …......................................................
Tgl Diserahkan Ke Ketua : …......................................................
Bandung,.....................................
Bandung,..................................... Petugas Sekretariat
Petugas Sekretariat

_________________________
_________________________
Catatan Pemeriksa :
Catatan Pemeriksa :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Paraf
Lembar ini harap disertakan
Paraf
Lembar ini harap disertakan dalam berkas pengajuan
dalam berkas pengajuan untuk di periksa
untuk di periksa
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN