Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DIABETES MILITUS

A. DEFINISI

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan
tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik
akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh,
gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga
gangguan metabolisme lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah
penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel
terhadap insulin (Corwin, 2001: 543).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkusadalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab
utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi
memainkan peranan penting untukterjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus
Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah
2005).
Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001), adalah sebagai berikut
:
1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus)
3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.
4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus)

B. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1224), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
a. Faktor genetik.
b. Faktor imunologi.
c. Faktor lingkunngan.

2. Diabetes Tipe II
a. Usia.
b. Obesitas.
c. Riwayat keluarga.
d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi factor endogen
dan ekstrogen.

1. Faktor endogen
a. Genetik, metabolik.
b. Angiopati diabetik.
c. Neuropati diabetik.

2. Faktor ekstrogen
a. Trauma.
b. Infeksi.
c. Obat.

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angipati, neuropati
dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri
pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan
terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada
otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila
sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa
sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga
menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan
komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus
Diabetikum.(Askandar 2001).

C. Klasifikasi
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

D. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel
beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat
produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemiapostprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam
darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,
akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih
dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan
yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus
(polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan
(polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan
kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan
hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan
produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton
merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya
berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan
gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak
ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi
suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada
diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi
tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa
yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa
terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat
mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh
darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua
yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada
pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari
kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan
tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek
terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris
perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai
permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang
inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun
yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim
2009).

E. Pathways
Lampiran I

F. Manifestasi
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,
daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi
arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah,
sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1. Pain (nyeri).
2. Paleness (kepucatan).
3. Paresthesia (kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh).

G. Komplikasi
Menurut Subekti (2002: 161), komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
1. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan glukosa
darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang.
Penyebab tersering hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik oral golongan sulfonilurea.

2. Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan,


penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas adalah
kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika dibiarkan akan menjadi
gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam, pembengkakan ibu jari,
pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering dan pecah, kaki
atlet, (Dr. Nabil RA).

H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu:
1. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan
diabetes.
2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah
selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkandiabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji
selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum cairan
tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah
diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer,
pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan
dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning
( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

I. Penatalaksanaan
1. Medis
Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien denganDiabetes
Mellitus meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan
secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2. Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika
atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkusdengan larutan klorida atau
larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan
penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat
merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk
kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi
pada Diabetes Mellitusadalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada
beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur
makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi
dan menurunkan kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa
darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada
penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan kadar
glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam
melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi
dari diabetes itu sendiri.
f. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya
anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor
Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada
penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi
protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan
fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses
atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang
baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

g. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing
meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua
pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai
harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap
rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri
masuk pada tempat luka.
h. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau
pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D

DENGAN ULKUS DIABETES MILLITUS GRADE II DI RUANG HUSADA

RS DKT Dr. SOETARTO YOGYAKARTA

I. Identitas Diri Klien


Nama : Tn.D

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Alamat : Jogoyudan yogyakarta

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2018

Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2018

Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka hitam bernanah dan berbau di pergelangan atas kaki kanan dan terasa nyeri
skala 5-6.tidak bias untuk jalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien ada luka hitam bernanah di pergelangan

kaki kanan dan tidak bisa untuk jalan namun klien tidak mengetahui penyebabnya.

1 bulan sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada
pergelangan atas kaki kanan menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek
dan hanya diberikan obat oral.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit. Klien dulu

pernah dirawat di rumah sakit .Klien tidak mengetahui kalau ada DM tidak terkontrol

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:


- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO

5.Tindakan yang telah dilakukan


- Diit DM
- EKG : ST elevasi
- Infus NaCl 20 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr
- Ketorolac 30mg/ 8 jam
III.Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan


Keluarga klien mengatakan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit

diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui

kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di atas

pergelangan kaki kanan tersebut.

2. Pola Nutrisi / metabolik


Program diit RS: DM

Intake makanan : sebelum sakit klien makan 2 kali sehari, dengan sayur dan lauk.

Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi

pemberian. Intake cairan :sebelum sakit klien minum 4 – 5 gelas sehari.

3.Pola Eliminasi

a. Buang air besar


Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien

sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.

b. Buang air kecil


Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning

pekat.

3. Pola Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum 

Mandi 

Toileting 
Berpakaian 

Mobilitas di Tempat Tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 :

tergantung total.

Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

4. Pola Tidur dan Istirahat


Keluarga klien mengatakan klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada

gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

5. Pola Perseptual
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan

klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

6. Pola Persepsi Diri


Keluarga klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

7. Pola Seksualitas dan Reproduksi


Keluarga Klien mengatakan Klien menikah 1 kali dan mempunyai 2 anak. Klien
merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh istri .

8. Pola Peran-hubungan
Keluarga klienmengatakan klien lebih dekat dengan istri. Komunikasi dengan

perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.


9. Pola Managemen koping-stress
Keluarga Klien Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh

keluarganya.

10. Sistem Nilai dan keyakinan


Keluarga klien mengatakan Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak

bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik


1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di atas pergelangan kaki kanan warna hitam ada nanah, skala 5-6 ,
merasa kakinya sakit tidak bisa digerakkan

2. Tanda-tanda Vital
(2) Suhu : 35,5 C
(3) Nadi : 76 X/menit
(4) Pernafasan : 18 X/menit
(5) Tekanan Darah : 100/70 mmHg

3. BB / TB
TB = 160 cm.

BB tidak terkaji, klien tampak kurus.

5. Kepala
Bentuk : normochepal

Rambut : lebat, sedikit beruban

Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+,
fungsi penglihatan baik.

Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.


6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada
peningkatan JVP.

7. Thorak
Inspeks : simetris

Perkusi : Sonor kanan kiri

Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri

Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba

8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit

9. Inguinal dan genitalia


Tidak ada kelainan di regio inguinal.

10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di pergelangan atas kaki kanan, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm

kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian

bawah pergelangan kaki kanan. Infus terpasang di tangan kanan.

Pergerakan : B B

B TB
11. Program Terapi
Tanggal 12 Agustus 2018

- Diit DM
- Infus NaCl 20 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Cek GDN dan 2 jam PP
-
Tanggal 13 Agustus 2018

- Diit DM
- Infus NaCl 20 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Ketorolac 30mg/ 8 jam
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. S:- Resiko Infeksi Pertahanan


primer tidak
O : luka Ulkus grade 2 di
adekuat (
pergelangan atas kaki kanan,
kerusakan kulit,
skala 5-6 , merasa panas tidak
trauma jaringan)
bisa digerakkan, Lekosit 31,5 ,
GDS 408 , ureum 98 mg/dl,
kreatinin 1,45 mg/dl

Terpasang infuse Nacl 20 tpm,


insulin 12 unit

2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut Agen injury: fisik
ulkus grade 2 di pergelangan
atas kaki kanan, skala 5-6,
nyeri seperti panas.

O. Wajah tegang saat ulkus


dibersihkan

Klien menyeringai saat ulkus di


tekan

3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas Faktor mekanik:


jaringan mobilitas dan
O : HGB 11,2 gr/dl
penurunan
Ulkus grade 2 di Pergelangan neuropati,
atas kaki kanan diameter ± perubahan
5cm sirkulasi.

GDS 12 Agustus 2018 = 408


mg/dl
4. S: Keluarga klien mengatakan Kerusakan mobilitas Tidak nyaman
Klien mengatakan nyeri saat fisik nyeri, intoleransi
melakukan kegiatan
aktivitas
O: Seluruh aktivitas dan
Kebutuhan ADL klien dibantu
Diagnosa Keperawatan:

1. PK : infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma
jaringan)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan
penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
No. MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN
TUJUAN RASIONAL
INTERVENSI
1. Resiko Infeksiberhubungan Setelah dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi Tanda vital bisa
b) Kaji tanda-tanda vital
dengan pertahanan primer tindakan keperawatan menunjukkan adanya
selama 2 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus infeksi sehingga dapat
tidak adekuat ( kerusakan kulit, d) Monitor angka leukosit
Mengelola dan dilakukan tindakan
e) Monitor jika ada infeksi di
trauma jaringan) meminimalkan secepatnya.
daerah lain
komplikasi,dengan f) Kolaborasi pemberian antibiotik:
criteria hasil: ceftriaxon 2 x 1 gr IV,
metronidazol 3 x 500 gr (IV)
- tanda vital stabil g) Monitor jumlah granulosit,
- angka leukosit normal leukosit dan bandingkan dengan
angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd
IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka
secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Mengetahui subyektifitas
dengan agen injury : fisik; Ulkus tindakan keperawatan Pain manajemen klien terhadap nyeri
DM di kaki dan tindakan selama 2 hari klien dapat a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, untuk menentukan
frekuensi, presipitasi, durasi dan
nekrotomi Kontrol nyeri dan tindakan selanjutnya.
lokasi.
mengidentifikasi Tingkat b) Berikan posisi yang nyaman
nyeri. Menurunkan ketegangan
c) Berikan lingkungan yang tenang
d) Monitor respon verbal dan non Menurunkan stimulasi
Dengan criteria hasil: verbal nyeri
dapat menurunkan
e) Monitor vital sign
a) penampilan rileks f) Kaji factor penyebab ketegangan
b) Klien menyatakan g) Berikan support emosi
nyeri berkurang h) Lakukan touch terapi Mengetahui tingkat nyeri
c) skala nyeri 0-2 i) Lakukan teknik distraksi dan utk menentukan
relaksaski intervensi
j) Lakukan anxiety reduction
Nyeri mempengaruhi
TTV
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik Intervensi disesuaikan
dengan penyebab

Emosi berpengaruh thd


nyeri

Klien merasa
diperhatikan

Mengalihkan perhatian
untuk mengurangi nyeri

Kecemasan dapat
meningkat

Analgetik memblokade
reseptor nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
No. MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN
TUJUAN RASIONAL
INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan Wound care Pengkajian luka akan
b/d factor mekanik : perubahan tindakan keperawatan lebih
sirkulasi, imobilitas dan selama 2 hari Wound a) catat karakteristik luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan realible dilakukan oleh
penurunan sensasibilitas healing meningkat:
klasifikasi pengaruh ulcers pemberi asuhan yang
(neuropati) b) Catat karakteristik cairan secret
Dengan criteria sama dengan posisi
yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti yang sama dan tehnik
Luka mengecil dalam yang sama
bakteri
ukuran dan peningkatan
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
granulasi jaringan e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing
steril ketika melakukan
perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari
tekanan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 12-08-18 - Memonitor tanda dan


gejala infeksi S:-
Jam 08.00
- Merawat luka ulkus O:-kondisi luka hitam
Jam 10.10 - Memonitor tanda vital bernanah dan berbau
- Kolaborasi antibiotik:
Jam 11.00 - TD: 100/70mmHg nadi 76
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
X/menit, respirasi 18
Jam 11.15 - Memberikan injeksi
X/menit, suhu 35,5 0 C, ,
insulin 12 iu
GDS 408mg/dl, lekosit
- Memberikan diit pasien
35,5 rb/mm3, ureum 98
- Memonitor keadaan
mg/dl, kreatinin 1,45 mg/dl
umum klien
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Pantau adanya tanda-tanda


infeksi

1 13-08-18 - Memonitor tanda dan


gejala infeksi S:-
Jam 07.05
- Mengganti linen klien O:-kondisi luka basah, ada
Jam 10.40 - Memonitor balutan luka nanah dan berbau, GDS
- Memonitor tanda vital 408mg/dl, lekosit 35,5
Jam 10.50
- Memberikan injeksi rb/mm3, ureum 98 mg/dl,
Jam 11.00 antibiotik ceftriaxon 2 x 1 kreatinin 1,45 mg/dl
gr (IV)
- TD: 100/70mmHg nadi 76
Jam 11.10
- Memberikan injeksi
X/menit, respirasi
insulin 12 iu
18X/menit, suhu 35,5 0 C
- Memberikan diit pasien
A: Masalah belum teratasi
- Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang P: lanjutkan intervensi
cukup - Berikan antibiotik
- pasien dirujuk
No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

2 12-08-18 - mengkaji karakteristik S: Keluarga klien


nyeri:lokasi,durasi,tipe mengatakan masih terasa
Jam 08.00
- memberikan posisi yang nyeri diluka ulkus . Skala
nyaman nyeri 5-6
- Memberikan injeksi O: Ekspresi wajah tegang
Jam 09.00
ketorolac 30mg saat ulkus dirawat,
Jam 11.00 - Memonitor vital sign nadi:88x/menit
- Memonitor respon verbal
A: Masalah belum teratasi
dan non verbal
- Mengkaji faktor P: Lanjutkan monitoring
nyeri
penyebab
Jam 12.00 Kelola terapi sesuai
- Memberikan support
program
emosi
Ajarkan teknik non
farmakologi

2 13-08-18 - Mengkaji nilai dan S: Klien mengatakan masih


karakteristik nyeri terasa nyeri saat ulkus
Jam 08.50
dirawat. Skala nyeri 6
- Mengajarkan teknik non
Jam 09.15 seperti panas
farmakologi sebelum
ulkus dirawat O: Ekspresi wajah tegang
- Memberikan posisi yang saat ulkus dirawat
nyaman
A: Masalah belum teratasi
- Memberikan injeksi
ketorolac 30mg P : Lanjutkan intervensi
Jam 10.00
- Mengukur vital sign
Ajarkan teknik non
Jam 11.00 - Mengobservasi
farmakologi
keadaaan pasien
- Pasien dirujuk
3 12-08-18 - Mencatat S: Keluarga klien
karakteristik
mengatakan luka tampak
Jam 10.15 luka:tentukan
ukuran dan berwarna hitam basah
kedalaman luka, dan
dan berbau
klasifikasi pengaruh
ulcers
O : Tampak luka basah dan
- Bilas dengan cairan
Jam 09.00 NaCl 0,9% berbau dan warna hitam
- Lakukan nekrotomi

- Melakukan tampon
yang sesuai
Jam 10.00 A: : masalah kerusakan
- Mempertahankan integritas jaringan belum
tehnik dressing steril
ketika melakukan teratasi
perawatan luka
- P : Melakukan rawat luka
dengan steril

3 13-08-18 - Mencatat
karakteristik
S : Keluarga klien
Jam 07.00 luka:tentukan
ukuran dan mengatakan luka
kedalaman luka, dan
tampakberwarna hitam
klasifikasi pengaruh
ulcers basah dan berbau

Jam 08.00 - Bilas dengan cairan O: Tampak luka basah dan


NaCl 0,9%
- Lakukan nekrotomi berbau dan warna hitam
Jam 09.00
- Melakukan tampon
A: masalah kerusakan
yang sesuai
- Mempertahankan integritas jaringan belum
tehnik dressing steril
teratasi
Jam 08.30 ketika melakukan
perawatan luka
P: Lanjutkan Intervensi

- Melakukan rawat luka


dengan steril
- Pasien dirujuk