PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

Jln Dr Soetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008 Terakreditasi
Perdana KARS

Form A
ASESMEN AWAL MENEJER PELAYANAN PASIEN ( Case Manager )
No. Rekam Medis
Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

Ruangan :
Alamat :

Tgl, Jam, Catatan

Identifikasi/Skrining Pasien

Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien

Identifikasi Maslah – Resiko – Kesempatan

Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien

Manajer Pelayanan Pasien

( Case Meneger )

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
Jln Dr Soetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008 Terakreditasi
Perdana KARS

Form B
ASESMEN AWAL MENEJER PELAYANAN PASIEN ( Case Manager )
No. Rekam Medis
Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

Ruangan :
Alamat :

Tgl, Jam, Catatan

Pelaksanaan Rencana Manajemen pelayanan Pasien

Monitoring

Fasilitas, Koordinasi, Komunikasi dan kolaborasi

Advokasi

Hasil Pelayanan

Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

Manajer Pelayanan Pasien

( Case Meneger )

………………………………