Lampiran 1

RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN

September 19 Oktober 19 Nopember 2020 Desember 19 Januari 20 Pebruari 20

No Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tahap Persiapan :
a. Pengumpulan bahan pustaka
b. Menyusun proposal
c. Konsultasi proposal
d. Seminar proposal
e. Perbaikan proposal
2 Tahap pelaksanaan :
a. Mengajukan ijin penelitian
b. Pengumpulan data
c. Pengolahan data
d. Analisa data
3 Tahap akhir :
a. Penyusunan laporan
b. Ujian sidang hasil penelitian
c. Perbaikan dan penggandaan
d. Publikasi hasil penelitian
Lampiran 2

Kepada Yth:
Calon Responden
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Pekerjaan : Mahasiswa Semester III Program Studi Sarjana
Keperawatan Institut Teknologi dan Kesehatan
(ITEKES) Bali
Alamat : Jalan Tukad Balian No 180 Renon, Denpasar

Bersama ini Mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk bersedia menjadi

responden dalam penelitian saya yang berjudul “Hubungan Aktivitas Fisik Dan
Kecerdasan Spiritual Dengan Kualitas Hidup Lansia di Banjar Petak, Desa
Petak Wilayah Kerja Puskesmas Gianyar II tahun 2019”, adapun tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan aktivitas fisik dan kecerdasan
spiritual dengan kualitas hidup lansia. Saya akan tetap menjaga kerahasiaan semua
informasi yang diberikan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian tidak
akan disebarluaskan kepada orang lain.

Demikian informasi tentang penelitian ini, apabila ada hal yang kurang jelas dapat
menghubungi peneliti. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden
saya ucapkan terima kasih

Peneliti

..........................

Lampiran 3
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah membaca lembar permohonan menjadi responden yang diajukan oleh

saudara :............................, Mahasiswa Semester III Program Studi Sarjana
Keperawatan Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali yang
penelitiannya berjudul Hubungan Aktivitas Fisik Dan Kecerdasan Spiritual
Dengan Kualitas Hidup Lansia di Banjar Petak, Desa Petak Wilayah Kerja
Puskesmas Gianyar II tahun 2019, maka dengan ini saya bersedia menjadin
responden dalam penelitian tersebut secara sukarela dan tanpa ada unsur paksaaan
dari siapapun.
Demikian persetujuan ini saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gianyar, Oktober 2019

Responden

Lampiran 4
 KISI-KISI KUESIONER

A. Kisi-Kisi Kuesioner Kualitas Hidup

Jumlah
Variabel Parameter No butir
butir
Kualitas Hidup 1. Umum 2 1-2
2. Kesehatan fisik 7 3-8
3. Psikologis 6 9-14
4. Hubungan sosial 3 15-17
5. Lingkungan 8 17-28
JUMLAH 28

B. Kisi-Kisi Kuesioner Aktifitas Fisik

Jumlah
Variabel Parameter No butir
butir
Aktivitas fisik Aktivitas waktu luang 4 1-4
Aktivitas rumah tangga 4 5-8
Aktivitas relawan 2 9-10
JUMLAH 21

C. Kisi-Kisi Kuesioner Kecerdasan Spiritual

Jumlah
Variabel Parameter No butir
butir
Aktivitas fisik Kemampuan berpikir kritis 5 1-5
Kemampuan menemukan dan 5 6-10
menciptakan makna
Menggali aspek-aspek spiritual 5 11-15
Kemampuan mengembangkan 6 16-21
praktek sosial
JUMLAH 21

Lampiran 5
 KUESIONER PENELITIAN

No. Resp.

A. DATA DEMOGRAFI

1. Inisial : ……………………….
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki : Perempuan
3. Pendidikan
: Tidak sekolah : SD : SMP
: SMA : Sarjana (Akademi/PT)
4. Pekerjaan
: Swasta : PNS : Wiraswasta
: Petani : Tidak bekerja

B. Kuesioner Aktivitas Fisik Lanjut Usia Physical Activities Scale For The

Elderly (PASE)
 Petunjuk : Beri tanda ceklist (√) pada kolom yang sesuai dengan keadaan
Anda
Keterangan :
TP : Tidak Pernah (dalam 1 minggu tidak melakukan)
JR : Jarang (melakukan 1-2 kali seminggu)
KK : Kadang-kadang (2-3 kali seminggu)
SR : Sering (setiap hari dilakukan)

No Pertanyaan Sering Kadang- Jarang Tidak

Kadang Pernah
Selama 7 hari terkhir, aktivitas
bapak/ibu
AKTIVITAS WAKTU LUANG
1 Melakukan aktivitas duduk
2 Berjalan-jalan di dalam kamar
atau di luar kamar?
3 Mengikuti senam
4 Melakukan ibadah
AKTIVITAS RUMAH RUMAH
TANGGA
5 Menyapu kamar atau
sekitarnya
6 Mengepel lantai
7 Mencuci piring atau pakaian
8 Membawa makanan dari
dapur ke kamar
AKTIVITAS RELAWAN
9 Mengasuh anak/ bayi
10 Bekerja untuk dibayar atau
sebagai relawan
Sumber : Hidayat (2017)
C. Kuesioner Kecerdasan Spiritual “The Spiritual Intelligence Self-Report

Inventoiry (SISRI)”

Petunjuk pengisian :
Anda dimohon untuk memberikan pendapat atas pernyataan dibawah ini yang
sesuai dengan diri anda, dengan cara memberikan tanda centang (√) pada
kolom yang telah disediakan. Setiap alternatif pendapat ataupun jawaban
yang anda berikan tidak menunjukkan salah atau benar.
Peneliti sangat menghargai waktu yang anda gunakan untuk mengisi
kuesioner ini secara jujur. Kerahasiaan identitas anda akan dijagasesuai
dengan etika penelitian yang ada.

Alternatif pilihan jawaban tersebut adalah :

SS : Jika Pernyataan SANGAT SESUAI dengan diri anda.
S : Jika pernyataan SESUAI dengan diri anda.
AS : Jika pernyataan AGAK SESUAI dengan diri anda.
TS : Jika pernyataan TIDAK SESUAI dengan diri anda.
STS : Jika pernyataan SANGAT TIDAK SESUAI dengan diri anda

SS S AS TS STS
No Pertanyaan
4 3 2 1 0
1 Saya dapat memahami tinggi rendahnya/
besar tidaknya permasalahan yang sedang
saya hadapi
2 Saya mampu mengambil
hikmah/pelajaran dari setiap masalah yang
terjadi
3 Saya menyadari bahwa kesabaran itu
sangat penting
4 Saya akan menolong orang yang meminta
bantuan kepada saya
5 Saya tidak mempunyai keinginan untuk
bermalas-malasan
6 Saya aktif/sering mengikuti kegiatan
rohani/keagamaan yang ada
7 Saya mengenal sifat-sifat yang ada dalam
diri saya seperti sabar, rajin, pemaaf
8 Saya mampu memotivasi/mendorong diri
sendiri ketika saya mulai tidak
bersemangat
9 Saya meyakini bahwa setiap doa yang
saya panjatkan didengar Tuhan
10 Saya yakin bahwa dengan berdoa saya
merasa lebih dekat dengan Tuhan
11 Saya memiliki komitmen/berkeinginan
untuk tidak meyakiti atau mengecewakan
orang lain
12 Saya mampu menyelesaikan masalah
dengan pikiran yang tenang
13 Saya akan selalu belajar dan bekerja
dengan seluruh kemampuan yang saya
miliki
14 Saya selalu mengevaluasi/menilai setiap
tindakan yang telah saya lakukan/kerjakan
15 Saya berusaha mewujudkan cita-cita yang
 ada dalam diri saya
16 Saya selalu menghargai orang yang
berbeda pendapat dengan saya
17 Saya mampu beradaptasi/menyesuaikan di
setiap lingkungan yang baru
18 Saya mampu mengontrol emosi ketika
saya marah
19 Saya selalu beribadah kepada Tuhan
dengan tepat waktu
20 Saya berusaha mengembangkan hobi yang
saya miliki dengan rajin berlatih
21 Saya selalu berusaha untuk berbuat baik
kepada diri sendiri, orang tua, maupun
orang lain yang ada di sekitar saya
Sumber : Taqwa (2016)

D. Kuesioner Kualitas Hidup WHOQoL-BREF

PETUNJUK
Berikan tanda chek list (√) pada jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika
anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan
yang diberikan, pikirkan pertama yang muncul pada benak anda seringkali
merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran anda segala standar
hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang
anda pikirkan tentang kehidipan anda pada empat minggu terakhir.

No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

buruk biasa baik
 saja
1 Bagaimana menurut anda
kualitas hidup anda?
2 Seberapa puas anda
terhadap kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir
No Pertanyaan Tidak Jarang Sedang Sering Sangat
pernah sering
3 Seberapa jauh rasa sakit
fisik anda mencegah
anda dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda?
4 Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari?
Tidak Jarang Sedang Sering Sangat
pernah sering
5 Seberapa sering anda
menikmati hidup anda?
6 Seberapa sering anda
merasa hidup anda
berarti?
7 Seberapa sering anda
mampu berkonsentrasi
8 Secara umum, seberapa
aman anda rasakan dalam
kehidupan anda sehari-
hari?

9 Seberapa sehat
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan dengan
sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini
dalam empat minggu terakhir?
No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenu
sama kali hnya
sekali dialami
10 Apakah and memiliki
tenaga yang cukup untuk
beraktivitas sehari-hari?
11 Apakah anda dapat
 menerima penampilan
tubuh anda?
12 Apakah anda memiliki
cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan
anda?
13 Seberapa jauh
ketersediaan informasi
bagi kehidupan anda dari
hari kehari?
14 Seberapa sering anda
memiliki kesempatan
untuk bersenang-senang
atau rekreasi?
Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat
buruk biasa baik
saja
15 Seberapa baik
kemampuan anda dalam
bergaul?
Sangat Tidak Biasa- Memu Sangat
tidak memua biasa askan memua
memua skna saja skan
skan
16 Seberapa puaskah anda
dengan tidur anda?
17 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda
untuk menampilkan
aktivitas kehidupan anda
sehari-har?

18 Seberapa puaskah anda

dengan kemampuan anda
untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah anda
terhadap diri anda?
20 Seberapa puaskah anda
dengan hubungan
personal atau sosial
anda?
21 Seberapa puaskah anda
dengan kehidupan
seksual anda?
22 Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yang
anda peroleh dari teman
anda?
 23 Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat
anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah anda
dengan akses anda pada
layanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yang
harus anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering anda
memiliki perasaan
negatif seperti kesepian,
putus asa, cemas dan
depresi?
Sumber : Nursalam, 2016

Lampiran 6

MARTER TABEL
Data Demofrafi Variabel
No JK Penddk Kerja Aktivitas Kecerdasan Kualitas
Fisik Spiritual Hidup