POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CHEK LIST DATA KONDISI FASILITAS

DI RUANG / LOKASI : ………………………………………
BULAN : .........................................
NO MACAM PERMASALAHAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5

I KESELAMATAN
1 Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Ambles
e. Lain-lain

2 Dinding
a. Berlumut/ berjamur
b. Retak
c. Cat Pudar
d. Berlubang
e. Lain-lain

3 Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain

4 Bak Mandi
a. Bak mandi Rusak
b. Handrel Rusak
c. Lain-lain

5 Jalan (Oleh unit Tehnik)

6 Wastafel
a. Kran Wastafel Rusak
b. Siphon Wastafel Rusak
c. Selang Fleksibel Rusak
d. Stop Kran Rusak
e. Wastafel Rusak
f. Lain-lain

7 Pintu Kamar Mandi

a. Engsel pintu
b. Kunci
c. Lapisan pintu
d. Pintu sudah lapuk
 e. Grendel
f. Lain-lain

8 Pintu Kaca
a. Floorhings Rusak
b. Door Gloser Rusak
c. Lis Karet
d. Lain-lain

9 Jendela
a. Kunci jendela Rusak
b. Lis Karet
c. Rel Geser/ Roda
d. Jendela sudah lapuk
e. Lain-lain

10 Almari
a. Engsel almari Rusak
b. Lapisan Triplek Rusak
c. Kunci pintu tidak ada
d. Almari sudah lapuk
e. Lain-lain

11 Meja Makan
a. Roda Berkarat/Rusak
b. Besi berkarat
c. Lapisan Meja Rusak
d. Lain-lain

12 Tempat Tidur Pasien

a. Roda Rusak
b. Cat pudar
c. Restrain Rusak
d. Lain-lain

13 Naskas
a. Roda Rusak
b. Engsel Naskas Rusak
c. Lapisan naskas Rusak
d. Naskas lapuk
e. Lain-lain
 1 2 3 4 5
14 Kursi Penunggu Pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi Rusak
e. Lain-lain

15 Kursi Tamu
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan Kursi Rusak
e. Lain-lain

16 Nurse Station
a. Laci-laci Rusak
b. Kunci Rusak
c. Lapisan/ Cat Pudar
d. Lain-lain

17 Gorden
a. Rusak
b. Kusam/ Lusuh
c. Tidak Ada
d. Jendela Sudah Lapuk

18 Listrik
a. Stop Kontak Rusak
b. Saklar Rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu yang mati :
1) 40 W
2) 20 W
3) Ulir
4) Bohlam
5) Lampu Emergency
6) Ring
7) Pintu Exit (emergency)

19 Closet
a. Tutup Tangki hilang
b. Plampung Rusak
c. Closet Retak/ pecah
d. Jet Shower Rusak
e. Stop kran Rusak
f. Selang Fleksibel Rusak
g. Tutup closet Rusak

20 AC Split
a. Tidak dingin
b. Bocor
 c. Berlumur / jamur
d. Suara Berisik
e. Lain-lain

II KEAMANAN
1 CCTV (ada / tidak)
2 Finger Lock (ada/ tidak)

Mengetahui LUMAJANG, 201

KA IPRS KEPALA RUANGAN