LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Skenario Kasus

Tn. S usia 40 tahun datang bersama istrinya ke RSUD Ulin Banjarmasin
dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS dan nyeri pada daerah torax bagian
dextra serta wajah tampak pucat dan pasien tampak gelisah. Sesak dirasakan
semakin memburuk, pasien juga mengalami mual, muntah dan batuk disertai
dahak. Saat melakukan pengkajian fisik didapatkan keadaan umum pasien
composmentis dengan GCS E4V5M6, TTV : Td 110/70 mmHg, nadi 120 kali
permenit reguler, respirasi 44 kali permenit cepat dan dangkal, terdapat
pernapasan cuping hidung, suhu 36,4oC, akral teraba hangat pada ekstermitas
atas dan bawah.
Pada pemeriksaan IPPA di bagian torax pulmonal didapatkan data pergerakan
dinding dan bentuk dada tidak simetris kanan dan kiri, dada kanan lebih
terlihat cembung. Pada palpasi fremitus taktil dada sebelah kanan tertinggal
dan fremitus vokal getaran dada sebelah kiri lebih dominan, terdapat nyeri
tekan, tidak terdapat edema dan krepitasi. Pada perkusi bagian dada kanan
hipersonor, disaat auskultasi bronkial (+), veskularisasi (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-).
Disaat pengkajian istri pasien mengatakan dia seorang perokok aktif. Pasien
tidak mempunyai riwayat diabetes melitus, tidak mempunyai riwayat
hipertensi dan riwayat batuk pasien sudah lebih dari 3 minggu, sesak nafas,
penurunan berat badan dan keringat malam. Pada pengkajian riwayat
pengobatan istri pasien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan pada
TB paru.

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jalan Bumi Mas, Komplek Bumi Indah 1
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal masuk RS : 09 Oktober 2018
Diagnosa medis : Pneumotorax + TB Paru Aktif
No. RM : 17-XX-XX
Tanggal pengkajian : 09 Oktober 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Bumi Mas, Komplek Bumi Indah 1
Hubungan dengan pasien : Istri pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Sesak sejak 5 hari SMRS dan nyeri pada daerah torax bagian dextra.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 09 Oktober 2018 pasien datang bersama istrinya ke RSUD
Ulin Banjarmasin dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS dan
nyeri pada daerah torax bagian dextra. Sesak dirasakan semakin
memburuk. Pasien juga mengalami mual, muntah dan batuk. Dulunya
pasien seorang perokok aktif.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-) dan riwayat batuk > 3 minggu,
sesak nafas, penurunan berat badan dan keringat malam.
 4. Riwayat penyakit keluarga
Istri pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki penyakit yang sama
dengan pasien maupun penyakit yang lainnya.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : CM
Kesadaran/GCS : Composmenis/E4V5M6
TTV
TD :110/70 mmHg
Nadi : 120x/menit, reguler
Respirasi : 44x/menit, cepat dan dangkal
Suhu : 36,4oC
2. Status Lokalisasi
- Kepala
Normachepal, rambut hitam
- Mata
Eksopthalmus (-), endopthalmus (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
- Telinga
Normotia
Lubang telinga: normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Peradangan pada telinga (-)
Pendengaran normal
- Hidung
Simetris, deviasi septum (-/-)
Napas cuping hidung (+)
Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
Penciuman normal
- Mulut
Simetris
Bibir : pucat
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
Lidah glotitis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), tremor (-),
lidah kotor (-)
Gigi : caries (-)
Mokusa normal
- Leher
Pembesaran KGB (-)
Trakea : ditengah, tidak deviasi
- Thorax
Pulmo :
Inspeksi : statis dan dinamis, pergerakan dan bentuk dinding dada
tidak simetris kanan dan kiri, dada kanan terlihat lebih
cembung.
Palpasi : fremitus taktil dada kanan tertinggal dan fremitus vokal
getaran dada sebelah kiri lebih dominan, nyeri tekan (+),
edema (-), krepitasi (-)
Perkusi : pada bagian dada kanan hipersonor
Auskultasi : bronkial (+), Vesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : iktur cordis tampak
Palpasi : iktus cordis teraba ICS V linea Midklavikula sinistra
Perkusi : batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra,
batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-). Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak ada kelainan
Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-), bising aourta (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Ekstermitas
Ekstermitas atas :
Akral hangat (+/+), defotmitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-)
Ekstermitas bawah :
Akral hangat (+/+), defotmitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-)
Skala kekuatan otot pasien :
5555 5555
5555 5555

- Genitourinaria
Tidak dievaluasi

D. Analisis Data
Nama pasien : Tn. S
Umur : 40 tahun
No. RM : 17-XX-XX

No. Data Problem Etiologi

1 Ds : Ketidakefektifan Sekret berlebih di
- Pasien mengeluh sesak bersihan jalan jalan nafas
nafas sejak 5 hari yang lalu nafas
- Pasien mengatakan ada
riwayat batuk berdahak > 3
minggu
- Istri pasien mengatakan
suaminya adalah seorang
perokok aktif
Do :
- Terdapat suara nafas
 tambahan rhonki
- I : pergerakan dinding dan
bentuk dada tidak simetris
kanan dan kiri, dada kanan
lebih terlihat cembung.
- P : fremitus taktil dada
sebelah kanan tertinggal
dan fremitus vokal getaran
dada sebelah kiri lebih
dominan, terdapat nyeri
tekan, tidak terdapat
edema dan krepitasi.
- P : bagian dada kanan
hipersonor, disaat
auskultasi bronkial (+),
veskularisasi (+/+), rhonki
(+/+), wheezing (-/-).
- Pasien tampak gelisah
- Wajah pasien tampak
pucat
- Terlihat pernafasan cuping
hidung
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 120x/menit reguler
RR : 44x/menit cepat dan
dangkal,
S : 36,4oC
2 DS : Ketidakefektifan Penurunan tekanan
- Pasien mengeluh sesak pola nafas insprasi-ekspirasi
nafas sejak 5 hari yang lalu
 DO :
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 120x/menit reguler
RR : 44x/menit cepat dan
dangkal,
S : 36,4oC
3 DS : Gangguan Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh sesak pertukaran gas perfusi-ventilasi
nafas sejak 5 hari yang lalu
DO :
- Wajah pasien tampak pucat
- Tampak adanya pernafasan
cuping hidung
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 120x/menit reguler
RR : 44x/menit cepat dan
dangkal
S : 36,4oC
4 DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
- Pasien mengeluh nyeri pada
daerah torax bagian dextra
DO :
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien terlihat pucat
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 120x/menit reguler
 RR : 44x/menit cepat dan
dangkal
S : 36,4oC

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret berlebih
dijalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan tekanan
insprasi-ekspirasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi-
ventilasi
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

F. Perencaan Keperawatan
Nama pasien : Tn. S
Umur : 40 tahun
No. RM : 17-XX-XX

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Ketidakefektif Setelah - Pantau rate, - Mengetahui
diberikan irama, tingkat
an bersihan
askep selama kedalaman, gangguan yang
jalan nafas 1x 24 jam, dan usaha terjadi dan
diharapkan respirasi membantu
berhubungan
bersihan jalan dalam
dengan sekret nafas klien - Perhatikan menetukan
kembali efektif gerakan intervensi yang
berlebih
dengan kriteria dada, amati akan diberikan.
dijalan nafas hasil: simetris,
penggunaan - Menunjukkan
- Frekuensi otot keparahan dari
pernapasan aksesori, gangguan
dalam retraksi otot respirasi yang
 batas supraclavicu terjadi dan
normal lar dan menetukan
(16- interkostal intervensi yang
20x/mnt) akan diberikan
- Monitor
- Irama suara napas - Suara napas
pernapasn tambahan tambahan dapat
normal menjadi
- Monitor pola indikator
- Kedalaman napas : gangguan
pernapasan bradypnea, kepatenan jalan
normal tachypnea, napas yang
hyperventila tentunya akan
- Klien si, napas berpengaruh
mampu kussmaul, terhadap
mengeluar napas kecukupan
kan sputum cheyne- pertukaran
secara stokes, udara.
efektif apnea, napas
biot’s dan - Mengetahui
- Tidak ada pola ataxic permasalahan
akumulasi jalan napas
sputum - Auskultasi yang dialami
bunyi nafas dan keefektifan
tambahan; pola napas
ronchi, klien untuk
wheezing. memenuhi
kebutuhan
- Berikan oksigen tubuh.
posisi yang
nyaman - Adanya bunyi
untuk ronchi
mengurangi menandakan
dispnea. terdapat
penumpukan
- Bersihkan sekret atau
sekret dari sekret berlebih
mulut dan di jalan nafas.
trakea;
lakukan - Posisi
penghisapan memaksimalka
sesuai n ekspansi paru
keperluan. dan
menurunkan
- Anjurkan upaya
asupan pernapasan.
 cairan Ventilasi
adekuat. maksimal
membuka area
- Ajarkan atelektasis dan
batuk efektif meningkatkan
gerakan sekret
- Kolaborasi ke jalan nafas
pemberian besar untuk
oksigen dikeluarkan.

- Kolaborasi - Mencegah
pemberian obstruksi atau
broncodilato aspirasi.
r sesuai Penghisapan
indikasi. dapat
diperlukan bia
klien tak
mampu
mengeluarkan
sekret sendiri.

- Mengoptimalk
an
keseimbangan
cairan dan
membantu
mengencerkan
sekret sehingga
mudah
dikeluarkan

- Fisioterapi
dada/ back
massage dapat
membantu
menjatuhkan
secret yang ada
dijalan nafas.

- Meringankan
kerja paru
untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen serta
memenuhi
 kebutuhan
oksigen dalam
tubuh.

- Broncodilator
meningkatkan
ukuran lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan
terhadap aliran
udara.

2 KetidakefektifSetelah - Posisikan - Untuk

diberikan pasien semi memaksimalka
an pola nafas
askep selama fowler n potensial
berhubungan 1x 24 jam, ventilasi
diharapkan - Auskultasi
dengan
bersihan jalan suara nafas, - Memonitor
penurunan nafas klien catat hasil kepatenan jalan
kembali efektif penurunan napas
tekanan
dengan kriteria daerah
insprasi- hasil: ventilasi - Memonitor
atau tidak respirasi dan
ekspirasi
- Frekuensi, adanya suara keadekuatan
irama, adventif oksigen
kedalaman
pernapasan - Monitor - Menjaga
dalam pernapasan keadekuatan
batas dan status ventilasi
normal oksigen
yang sesuai - Meningkatkan
- Tidak ventilasi dan
menggunak - Mempertaha asupan oksigen
an otot-otot nkan jalan
bantu napas paten - Monitor
pernapasa keadekuatan
- Kolaborasi pernapasan
- Tanda dalam
Tanda vital pemberian - Melihat apakah
dalam oksigen ada obstruksi
rentang terapi di salah satu
normal bronkus atau
(tekanan - Monitor adanya
 darah, aliran gangguan pada
nadi, oksigen ventilasi
pernafasan)
(TD 120- - Monitor - Mengetahui
90/90-60 kecepatan, adanya
mmHg, ritme, sumbatan pada
nadi 80- kedalaman jalan napas
100 dan usaha
x/menit, pasien saat - Memonitor
RR : 18-24 bernafas keadaan
x/menit, pernapasan
suhu 36,5 – - Catat klien
37,5 C) pergerakan
dada,
simetris atau
tidak,
menggunaka
n otot bantu
pernafasan

- Monitor
suara nafas
seperti
snoring

- Monitor pola
nafas:
bradypnea,
tachypnea,
hiperventilas
i, respirasi
kussmaul,
respirasi
cheyne-
stokes dll

3 Gangguan Setelah - Posisikan - Melancarkan

diberikan pasien untuk pernapasan
pertukaran gas
askep selama memaksimal klien
berhubungan 1x 24 jam, kan ventilasi
diharapkan udara - Merilekskan
dengan
bersihan jalan dada untuk
ketidakseimba nafas klien - Lakukan memperlancar
kembali efektif terapi fisik pernapasan
ngan perfusi-
dengan kriteria dada, sesuai klien
ventilasi hasil: kebutuhan
 - Mengeluarkan
- Klien - Keluarkan secret yang
mampu secret menghambat
mengeluar dengan jalan
kan secret melakukan pernapasan
batuk efektif
- RR klien atau dengan - Mengetahui
normal 16- melakukan factor
20 x/menit suctioning penyebab batuk
dan gangguan
- Irama - Catat dan pernapasan
pernapasan monitor
teratur pelan, - Memperlancar
dalamnya saluran
- Kedalaman pernapasan pernapasan
inspirasi dan batuk
normal - Memenuhi
- Berikan kebutuhan
- Oksigenasi treatment oksigen dalam
pasien aerosol, tubuh
adekuat sesuai
kebutuhan - Menyeimbangk
an cairan
- Berikan dalam tubuh
terapi
oksigen, - Mengetahui
sesuai status respirasi
keebutuhan klien lancar
ataukah ada
- Regulasi gangguan
intake cairan
untuk - Untuk
mencapai mendeteksi
keseimbanga adanya
n cairan gangguan
pernapasan
- Monitor
status - Untuk
respiratory mendeteksi
dan adanya
oksigenasi gangguan
pernapasan
- Respiratory
Monitoring - Memperlancar
saluran
- Monitor pernapasan
 frekuensi,
ritme, - Mengetahui
kedalaman karakteristik
pernapasan. batuk untuk
dapat
- Monitor memberikan
adanya suara intervensi yang
abnormal/no tepat
isy pada
pernapasan
seperti
snoring atau
crowing.

- Kaji
keperluan
suctioning
dengan
melakukan
auskultasi
untuk
mendeteksi
adanya
crackles dan
rhonchi di
sepanjang
jalan napas.

- Catat onset,
karakteristik
dan durasi
batuk.

4 Nyeri akut Setelah - Kaji secara - Untuk

diberikan komprehensi mengetahui
berhubungan
askep selama p terhadap tingkat nyeri
dengan agen 1x 24 jam, nyeri pasien
diharapkan termasuk
cedera fisik
bersihan jalan lokasi, - Untuk
nafas klien karakteristik, mengetahui
kembali efektif durasi, tingkat
dengan kriteria frekuensi, ketidaknyaman
hasil: kualitas, an dirasakan
intensitas oleh pasien
- Klien nyeri dan
melaporka faktor - Untuk
 n nyeri presipitasI mengalihkan
berkurang perhatian
- Observasi pasien dari rasa
- Klien dapat reaksi nyeri
mengenal ketidaknyam
lamanya an secara - Untuk
(onset) nonverbal mengetahui
nyeri apakah nyeri
- Gunakan yang dirasakan
- Klien dapat strategi klien
menggamb komunikasi berpengaruh
arkan terapeutik terhadap yang
faktor untuk lainnya
penyebab mengungkap
kan - Untuk
- Klien dapat pengalaman mengurangi
menggunak nyeri dan factor yang
an teknik penerimaan dapat
non klien memperburuk
farmakolog terhadap nyeri yang
is respon nyeri dirasakan klien

- Klien - Tentukan - untuk

menggunak pengaruh mengetahui
an pengalaman apakah terjadi
analgesic nyeri pengurangan
sesuai terhadap rasa nyeri atau
instruksi kualitas nyeri yang
hidup( napsu dirasakan klien
- Klien makan, bertambah.
melaporka tidur,
n nyeri aktivitas,mo - Pemberian
berkurang od, “health
hubungan education”
- Klien tidak sosial) dapat
tampak mengurangi
mengeluh - Tentukan tingkat
dan faktor yang kecemasan dan
menangis dapat membantu
memperburu klien dalam
- Ekspresi k membentuk
wajah klien nyeriLakuka mekanisme
tidak n evaluasi koping
menunjukk dengan klien terhadap rasa
an nyeri dan tim nyer
kesehatan
- Klien tidak lain tentang - Untuk
gelisah ukuran mengurangi
pengontrolan tingkat
nyeri yang ketidaknyaman
telah an yang
dilakukan dirasakan
klien.
- Berikan
informasi - Agar nyeri
tentang nyeri yang dirasakan
termasuk klien tidak
penyebab bertambah.
nyeri, berapa
lama nyeri - Agar klien
akan hilang, mampu
antisipasi menggunakan
terhadap teknik
ketidaknyam nonfarmakolog
anan dari i dalam
prosedur memanagemen
t nyeri yang
- Control dirasakan.
lingkungan
yang dapat - Pemberian
mempengaru analgetik dapat
hi respon mengurangi
ketidaknyam rasa nyeri
anan klien( pasien
suhu
ruangan,
cahaya dan
suara)

- Hilangkan
faktor
presipitasi
yang dapat
meningkatka
n
pengalaman
nyeri klien(
ketakutan,
kurang
pengetahuan
)
- Ajarkan cara
penggunaan
terapi non
farmakologi
(distraksi,
guide
imagery,rela
ksasi)

- Kolaborasi
pemberian
analgesic