To: Pabelokan Health

QHSE- Health Ph: 9557 / 9555

DAILY MEDICAL REPORT

Facility : BayuConstructor
Position : Clear Area Pabelokan
Date : 15-Oct-19
Doctor on Duty : Ariafisika SoeriaAtmadja
Employee Contractor Total
Population : 1 39 40
Work-related Accident (ICD-X) :
1 0
2 0
3 0
Sickness and non work-related accident (ICD-X) :
1 K00-K14 0 1 1
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
Rest On Board : Employee Contractor Total
1 0
2 0
Referral : Employee Contractor Total
1 0
2 0

TOTAL : 0 1 1

Remarks :

Drugs Used : Employee Contractor Total

1 Amoxsan 500 mg Capsule 0 4 4
2 Lameson 8 mg 0 4 4
3 Ponstelax 500 mg Capsule 0 4 4
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
 BARGE COSL 222 CLINIC VISIT REPO
September 9 - 22 nd, 2019
Reported by : Ariafisika Soeria Atmad
No.of sick person
No. ICD X Description of Illness No. ICD X
PHE Contractor
1 A01 Typhoid/paratyphoid fevers 49 I84
2 A05 Bacterial food borne intoxications 50 I95
3 A09 Diarrhoea/gastroenteritis of presumed infectious origin 1 51 J00-J06
4 A15-A19 Tuberculosis 52 J10-J11
5 A35 Other Tetanus (Secondary from infected wounds) 53 J12-J18
6 A50-A64 Infections with a predominantly sexual mode of transmission 54 J20-J22
7 A90-A99 Arthropod-borne viral fevers/viral haemorrhagic fevers 55 J30-J39
8 B00 Herpesviral (herpes simplex) infections 56 J40-J47
9 B01 Varicella (Chicken pox) 57 J68
10 B02 Zoster (Herpes Zoster) 58 J90-J94
11 B05 Measles (Campak) 59 J98
12 B15-B19 Viral hepatitis 60 K00-K14
13 B26 Mumps 61 K20-K31
14 B30 Viral conjunctivitis 62 K35
15 B35 Dermatophytosis.(Most of Tinea/Pavus/epidermophyton/micosporum/tric 63 K40
16 B36 Other superficial mycosis.(Pityriasis versicolor/T.nigra/white piedra.)) 2 64 K55-K63
17 B37 Candidiasis 65 K65
18 B54 Unspecified Malaria 66 K80-K87
19 B85-B89 Pediculosis/acariasis/other infestations 67 L00-L08
20 E00-E07 Disorders of thyroid gland 68 L20-L30
21 E10-E14 Diabetes mellitus 69 L50-L54
22 E66 Obesity 70 L55-L59
23 E78 Disorders of lipoprotein metabolism/other lipidaemias 71 M05-M14
24 E79 Disorders of Purine/Pyrimidine Metabolism 72 M60-M63
25 E86 Volume depletion (Non traumatic-non shock dehydration/hypovolemic) 73 M65-M68
26 F23 Acute/transient psychotic disorders 74 M70-M79
27 F32 Depressive episode.(Mood disorders/reduction of energy/tiredness after c 75 N20-N23
28 F40-F48 Neurotic/stress-related/somatoform disorders.(Phobic anxiety/reaction to 76 N30-N39
29 F51 Non-organic sleep disorders.(Behav.synd.assoc.with physiological distur 1 77 N40-N51
30 F60 Specific personality disorders.(Paranoids/schizoid/emotional unstable/an 78 R00-R09
31 G40-G47 Episodic/paroxysmal disorders.(Epilepsy/migraine/headache syndromes/TI 79 R10-R19
32 G50-G59 Traumatic nerve, nerve root and plexus disorders 80 R20-R23
33 G60-G64 Polyneuropathies and other disorders of the peripheral nervous system.(H 81 R30-R39
34 G70-G73 Diseases of myoneural junction and muscle.(Myasthenia gravis/primary d 82 R42
35 G80-G83 Cerebral palsy & other paralytic syndromes 83 R50
36 H00 Hordeolum/chalazion 84 R53
37 H10 Conjunctivitis (Bacterial) 85 R55
38 H11 Other disorders of conjunctiva 86 R96
39 H16 Keratitis 87 T36-T50
40 H40 Glaucoma 88 Z00-Z13
41 H53-H54 Visual disturbances/blindness 89 Z95
42 H60-H62 Diseases of external ear 90 S00-S98
43 H65-H75 Diseases of middle ear/mastoid 91 T00-T07
44 H90-H95 Other disorders of ear 92 T08-T14
45 I10-I15 Hypertensive diseases 1 93 T15-T19
46 I20-I25 Ischaemic heart diseases 94 T20-T32
47 I30-I52 Other forms of heart diseases 95 V90-V94
48 I60-I69 Cerebrovascular diseases 96 W00-X59
0 5
Subtotal 1 5

Total : 0 + 32 : 32
Average per day : 5
Visit Rate (%) : 41.56
L 222 CLINIC VISIT REPORT
ember 9 - 22 nd, 2019
y : Ariafisika Soeria Atmadja
No.of sick person
Description of Illness
PHE Contractor
Haemorrhoids
Hypotension 4
Acute upper respiratory infections
Influenza 2
Pneumonia
Other acute lower respiratory infections.(Acute bronchitis/acute bronchiolitis/unspecified)
Other diseases of upper respiratory tract.(Vasomotor/allergic rhinitis/chronic (rhinitis/nasopharyngitis/phary
Chronic lower respiratory diseases.(Bronchitis/emphysema/asthma/status asthmaticus/bronciectasis)
Respiratory conditions due to inhalation of chemicals/gases/fumes/vapors
Other diseases of pleura.(Plural effusion/pleural plague/non-traumatic pneumothorax)
Other respiratory disorders.(Pulmonary collapse, emphysema)
Diseases of oral cavity, salivary glands and jaws.(Dental caries/hard tissue of teeth/pulp/periapical/gingivit 3
Diseases of oesophagus, stomach and duodenum.(Oesophagitis/gastro-oesophageal reflux/gastric-duodenal 7
Acute appendicitis
Inguinal hernia
Other diseases of intestines.(Paralytic ileus/irritable bowel syndrome/fissure-fistula-abcess of anal/rectal)
Peritonitis
Diseases of gallbladder, biliary tract and pancreas.(Cholelithiasis/cholecystitis/acute pancreatitis/diseases o
Infections of the skin and subcutaneous tissue(Impetigo/staphylococcal scalded skin syndrome/cutaneous ab 2
Dermatitis and eczema 1
Urticaria and erythema
Radiation-related disorders of the skin and subcutaneous tissue.(Sunburn/other acite skin changes due to ul
Inflammatory polyarthropathies.(Rheumatoid arthritis (sero-positive)/psoriatic/gout/crystal arthropathies/othe
Disorders of muscles.(Myositis/calcification/ossification of muscle)
Disorders of synovium and tendon.(Tendo-synovitis/spontaneous rupture of synovium/tendon)
Other soft tissue disorders.(Related to use/over-use/pressure/bursopathies/shoulder lesions/enthesopathi 5
Urolithiasis
Other diseases of the urinary system.(Pain associated with micturition/unspecified haematuria/unspecified u
Diseases of male genital organs.(Hydrocele/spermatocele/torsion testis/orchitis/epididymitis/other disorder
Symptoms and signs involving the circulatory and respiratory systems.(Abnormalities of heart beat/cardia
Symptoms and signs involving the digestive systems and abdomen.(Abdominal pelvic pain/nausea & vomitin 1
Symptoms and signs involving the skin and subcutaneous tissue.(Disturbance of skin sensation/rash & othe 1
Symptoms and signs involving the urinary system
Dizziness and giddiness
Fever of unknown origin
Malaise and fatigue
Syncope and collapse
Other sudden death, cause unknown
Poisoning by drugs, medicaments and biological substances
Persons encountering health services for examination and investigation
Presence of cardiac and vascular implants and grafts
Open wound / Dislocation / Injury / Fractures 1
Open wound / Fractures / Injuriy (Multiple region)
Injuries to unspecified part of trunk, limb or body region
Effects of foreign body entering through natural orifice
Burns/corrosions
Water transport accidents
Other external causes of accidental injury
0 27
Subtotal 2 27

Total Pengeluaran obat (Rp) :

Average per patient (Rp) :
 POB POB
Day 1 66 Day 8 88
Day 2 66 Day 9 88
Day 3 85 Day 10 88
Day 4 66 Day 11 88
Day 5 77 Day 12 85
Day 6 77 Day 13 87
Day 7 77 Day 14
Total 77 Total
Avrg 11 Avrg 0
SICKNESS 01 02 03 04 05 06 07 08 09
(ICD X) E C E C E C E C E C E C E C E C E C
A01
A05
A09
A15-A19
A35
A50-A64
A90-A99
B00
B01
B02
B05
B15-B19
B26
B30
B35
B36
B37
B54
B85-B89
E00-E07
E10-E14
E66
E78
E79
E86
F23
F32
F40-F48
F51
F60
G40-G47
G50-G59
G60-G64
G70-G73
G80-G83
H00
H10
H11
H16
H40
H53-H54
H60-H62
H65-H75
H90-H95
I10-I15
I20-I25
I30-I52
I60-I69
I84
I95
J00-J06
J10-J11
J12-J18
J20-J22
J30-J39
J40-J47
J68
J90-J94
J98
K00-K14
K20-K31
K35
K40
K55-K63
K65
K80-K87
L00-L08
L20-L30
L50-L54
L55-L59
M05-M14
M60-M63
M65-M68
M70-M79
N20-N23
N30-N39
N40-N51
R00-R09
R10-R19
R20-R23
R30-R39
R42
R50
R53
R55
R96
T36-T50
Z00-Z13
Z95
S00-S98
T00-T07
 T08-T14
T15-T19
T20-T32
V90-V94
W00-X59

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CLINIC VISIT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
POPULATION 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CNOOC CONTRACTOR
AVERAGE POPULATION PER DAY 0 0
TOTAL CLINIC VISIT 0 34
AVERAGE CLINIC VISIT PER DAY 0 1

VISIT RATE : #DIV/0! %

REST 01 02 03 04 05 06 07 08 09
ON BOARD E C E C E C E C E C E C E C E C E C

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

REFERRAL 01 02 03 04 05 06 07 08 09
E C E C E C E C E C E C E C E C E C

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ACCIDENT 01 02 03 04 05 06 07 08 09
E C E C E C E C E C E C E C E C E C

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Note :
 MONTHLY MEDICAL REPORT 2019
Location : Barge Klinik COSL 2
Month : Sept '19
Reported by : dr. Ariafisika SA

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CNOOC + CONTRACTOR MAIN DISEASES

0 1 Acute Upper Respiratory Infections
34 2 Influenza
1 3 Diarrhoea/ Gastroenteritis of Presumed Infectious Origin
4 Other Diseases of Upper Respiratory Tract
5 Symptoms and Signs Involving the Skin and Subcutaneous Tiss

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L REPORT 2019
Barge Klinik COSL 222 CINTA - F (SBU)

dr. Ariafisika SA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C CNOOC
0
0
1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0
1 1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
1 1 0
0
0
0
0
3 1 0
0
1 0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 0
2 1 2 1 1 0
0
0
0
0
0
1 1 0
1 0
0
0
0
0
0
2 1 1 1 0
0
0
0
0
2 0
1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 0
0
 0
0
0
0
0
0
0
4 0 2 0 3 0 3 0 4 0 5 0 4 0 4 0 0 0 4 0 0 0
2 3 3 4 5 4 4 0 4 0 34
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Note : E = CNOOC employee

[J00- J06] 0 C = Contractor
[J10- J11] 1 T = Total
ed Infectious Origin [A09] 1
Tract [J30- J39] 0
Skin and Subcutaneous Tissue [R20- R23] 1

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C CNOOC
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C CNOOC
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
C E C E C E C E C E C E C E C E C E C E C CNOOC
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
Contractor E+C
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
4 4
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 3
7 7
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 5
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 Control: Daily Visit (Average):
0 0 Employee Contractor Total Employee Contractor Total
34 34 0 34 34 0 1.0967742 1.0967742
34 Control: Daily Population (Average):
0 0 Employee Contractor Total
0 0 0 0

NOOC employee

TOTAL
Contractor E+C
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

TOTAL
Contractor E+C
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TOTAL
Contractor E+C
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Std2014 Rev.0 BARGE BAYU CONSTRUCTOR CLINIC MEDICINE STOCK Reported by : dr. Taufik Himawan
Start : 19-Jul-19 End : 1-Aug-19

Order Description Stok Terima: Pengeluaran obat Stok Nilai Harga per Tgl. Exp. Expired,
Mat. No. Material Description Contents urut Kirim Keterangan
kita awal (ea) 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 akhir Pengeluaran satuan terdekat ke Gudang
I. ALIMENTARY SYSTEM 1
700006299 Anflat Forte Tablet Al(OH)3 dried gel 200 mg, Mg(OH)2 200 mg, Simethicone 20 mg. BOX 100 per BOX 1187 1187 - 2 427 Sep-20 Sep-21 Nov-21
70301047 Compraz Capsule Lansoprazole 30 mg EA 20 per BOX 10 10 - 3 13,320 Jan-20
70301020 Plantacid 100 ml Suspension Mg(OH)2 300 mg, Dried Al(OH)3 300 mg, Dimethylpolysiloxane 100 mg (Per 5 mL) EA - - 5 5 - 4 5,856 Jun-20
70301145 Propepsa 100 ml Suspension Sucralfat 500 mg/ 5 mL EA - - 24 24 - 5 47,912
70301096 Rantin 2 ml Ampoule/RENATAC INJEKSI,Ranitidine HCl 50 mg/ 2 mL EA 5 per BOX 0 0 - 6 21,119
700006713 Famocid 40 mg Tablet/ Renapepsa Famotidine 40 mg BOX 30 per BOX 60 60 - 7 5,413 Aug-21 Oct-21
70301022 Sanmag Tablet/ MILANTA TABLET Mg trisilicate, Al(OH)3 colloidal, papaverine HCl, chlordiazeoxide HCl, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, niacinamide, ca panthotheate EA 100 per BOX 44 -43512 - 8 673 Apr-19 Apr-19 Nov-19
70301141 Vometa 10 mg Flash Tablet Domperidone flash melting tablet BOX 50 per BOX 18 18 - 9 4,212 Jul-20
70300031 Buscopan Inj. 1 ml (20 mg) Ampoule Hyoscine-N-Butylbromide 20mg/ mL EA 10 per BOX 8 8 - 10 22,503
70300030 Buscopan Plus Tablet Hyoscine-N-Butylbromide 10 mg, Paracetamol 500 mg EA 100 per BOX 33 33 - 11 3,032
70300144 New Diatabs 600 mg Tablet Activated attapulgite 600 mg EA 100 per BOX 57 57 - 12 458 Aug-19
70300198 Normudal 2 mg Tablet/LODIA TAB/ NOVLoperamide HCl 2 mg EA 60 per BOX 45 -43480 - 13 811 Mar-19 Mar-19 Aug-20 Aug-21
70301039 Dulcolax 5 mg Tablet Bisacodyl 5 mg EA 80 per BOX 0 0 - 14 1,066
70301050 Enzyplex Tablet Amylase 10,000 u, protease 9,000 u, lipase 240 u, etc. EA 100 per BOX 0 0 - 15 806
70301002 Primperan Injection (Ampoule) Metoclopramide HCl 10 mg/ 2mL EA 6 per BOX 18 18 - 16 9,477 Nov-19
2. Cardio Vascular & Hematopoietic System 17
70300185 Cedocard 5 mg Tablet Isosorbite Dinitrate 5 mg EA 60 per BOX 145 145 - 18 1,088 Jul-20
70301011 Tenace 5 mg Tablet Enalapril maleate 5 mg EA 60 per BOX 5 5 - 19 2,775
70301028 Micardis 40 mg Tablet Telmisartan 40 mg EA 20 per BOX 65 65 - 20 12,662 Dec-19 Apr-21
70301029 Tenormin 50 mg Film Coated Tablet/I Atenolol 50 mg EA 30 per BOX 0 0 - 21 7,331
70300235 Adalat 10 mg Tablet /CALCIANTA TABL Nifedipine 10 mg (GENERIK) EA 100 per BOX 0 -43617 - 22 2,552 Jun-19 Jun-19
70300145 Norvask 5 mg Tablet Amlodipine besylate 5 mg EA 30 per BOX 0 0 - 23 5,687 Sep-19
70301003 Lasix Tablet 40 mg/ Furosemide Tablet Furosemide 40 mg EA 100 per BOX 100 100 - 24 4,080 Jul-20
700001527 FUROSEMIDE 10 MG/ML INJ, @2ML, BOXFurosemide 20 mg/ 2 mL BOX 25 per BOX 0 0 - 25 12,974
700001528 Otsu Manitol 20%, 250 ml Injection Mannitol 20 %, 250 mL EA - - 5 5 - 26 38,552 Jul-20
70300022 Adona Inj. Ampoule 2 ml/ Crome inj.5 Carbazochrome Na Sulfonate 10 mg/ 2mL EA 10 per BOX 0 0 - 27 9,317
70300021 Adona Tablet 10 mg Carbazochrome Na Sulfonate 10 mg EA 100 per BOX 69 69 - 28 2,241 Sep-19
700001633 Sandostatin 0.1 mg/ml Ampoule Octreotide 0.1 mg/mL BOX 5 per BOX 0 0 - 29 310,331
70300111 Ardium 500 mg Tablet 500 mg micronised purified flavonoids expressed as hesperidin, diosmin EA 36 per BOX 0 0 - 30 7,447
70300032 Borraginol-N Suppositoria Lithospermi rdx.extr, prednisolone, dibucaine HCl, diphenhydramine HCl, cetrimide EA 10 per BOX 16 16 - 31 8,539
70300056 Thrombophob 20 g Gel Heparin 20.000 iu/ 100 g EA - - 16 16 - 32 50,807
700006301 Aspilets 80 mg Chewable Tablet Acetylsalicylic Acid 80 mg BOX 100 per BOX 95 95 - 33 558 Mar-20
700001525 Cardio Aspirin 100 mg Tablet Acetylsalicylic Acid 100 mg (enteric coated) BOX 30 per BOX 84 84 - 34 1,328 Jan-20
700001537 Goclid 250 mg Tablet Ticlopidine HCl 250 mg BOX 20 per BOX 0 0 - 35 7,781
700006300 Plavix 75 mg Tablet Clopidogrel BOX 28 per BOX 56 56 - 36 16,532 Mar-20
3. Respiratory System 37
70300130 Berotec Metered-Dose Inhaler 10 ml/AtroFenoterol HBr, 100 mcg/puff x 200 puffs EA - - 0 0 - 38 130,467
70300146 Bricasma Tablet 2.5 mg/ Tismalin Terbutaline sulfate 2.5 mg EA 100 per BOX 39 39 - 39 2,285 Dec-19
700001534 NAIRET INJ 0,5 MG/ML AMP, BOX OF 5 Terbutaline Sulfate 0.5 mg/mL BOX 5 per BOX 5 5 - 40 18,985 Aug-19
700001526 Ventolin 2.5 mg Nebules Salbutamol Sulfate 2.5 mg BOX 20 per BOX 19 19 - 41 8,509
700001529 Atrovent Inhalation Soln 20 ml Ipratropium Br. 0.025% x 20 mL EA - - 0 0 - 42 181,748
70300004 Bisolvon 60 ml Syrup/ Mucohexin 120 mLBromhexine HCl 4 mg, guaiphenesin 100 mg EA - - 56 56 - 43 22,955 Oct-19
70301099 Comtusi 60 ml Syrup Oxomemazine 1.65 mg, glyceril guaiacolate 33.3 mg, na benzoate 33.3 mg, paracetamol 33.3 mg EA - - 13 13 - 44 34,175 Sep-20
70301012 Fludane Forte Caplet / Delcogen / SanaflParacetamol 650 mg, chlorpheniramine maleate 2 mg, phenilpropanolamine HCl 12.5 mg EA 100 per BOX 1090 1090 - 45 583 ?
70300091 Iliadin 10 ml Spray Oxymetazoline HCl 0.05% 10 ml EA - - 0 0 - 46 45,237
70301098 Longatin 50 mg Capsule Noscapine 500 mg EA 100 per BOX 70 70 - 47 3,446
70300044 OBH Special 55 ml Syrup - EA 12 per BOX 23 23 - 48 11,873 Nov-19 Mar-20 Oct-20
70301051 Panadol Cold And Flu (Green) Caplet - EA 100 per BOX -5 -5 - 49 792 Sep-19
700006302 Rhinos SR Capsule /LORATADINE 10 mgLoratadine 5 mg, Pseudoephedrine HCl 60 mg BOX 50 per BOX 320 -43266 - 50 4,505 May-19 May-19 Aug-19
70300052 Tremenza Tablet Pseudoephedrine Hcl 60 mg, tripolidine HCl 2.5mg EA 100 per BOX 121 121 - 51 984 Mar-20 Aug-20
700003275 Trifedrin Plus Caplet/Stop Cold Tripolidine HCl 2.5 mg, pseudoephedrine HCL 30 mg, Paracetamol 500 mg BOX 30 per BOX 350 350 - 52 1,264 Jun-21
700006714 Vestein 300 mg Capsule Erdosteine 300 mg BOX 20 per BOX 300 300 - 53 4,168 Aug-19 Dec-19
4. Neuro Muscular 54
70300024 Aspirin Bayer 500 Tablet Aspirin; acetylsalicylic acid 500 mg EA 120 per BOX 0 0 - 55 554
70301048 Novalgin 2 ml Ampoule Metamizole Na 500 mg/ mL EA 5 per BOX 0 0 - 56 9,583
70300186 Panadol 500 mg (Blue) Caplet Paracetamol 500 mg EA 100 per BOX 58 58 - 57 558 Jun-20
70301120 Panadol Extra (Red) Caplet Paracetamol 500 mg, caffeine 65 mg EA 100 per BOX 69 69 - 58 614 Aug-20 Sep-20
70300187 Ponstelax 500 mg Capsule/MEFINAL Mefenamic Acid 500 mg EA 100 per BOX 66 66 - 59 568
70301026 Stileran 500 mg Film Coated Caplet Methampyrone 500 mg, Vit B1 50 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 100 mcg EA 200 per BOX 0 0 - 60 790
700006702 Torasic 10 mg Tablet Ketorolac tromethamine 10 mg/ mL BOX 20 per BOX 0 0 - 61 5,558
70300147 Tramal 50 mg Capsule/TRADYL KAP 50, Tramadol 50 mg EA 50 per BOX 94 94 - 62 5,558 Aug-20 Jun-21
70301055 Artrilox 7.5 mg Tablet/OSTELOX , BOX Meloxicam 7.5 mg EA 20 per BOX 0 0 - 63 4,459
700003292 Cataflam 25 mg Tablet Diclofenac K 25 mg BOX 50 per BOX 288 288 - 64 2,461 Apr-20 Jul-20
70301005 Feldene 20 mg Capsule/PIROFEL CAP 2 Piroxicam 20 mg EA 100 per BOX 100 100 - 65 11,159 May-20
70301102 Nonflamin 50 mg Capsule Tinoridine HCl 50 mg EA 60 per BOX 0 0 - 66 3,928
700001545 Oste Forte Caplet Glucosamine HCl 500 mg, Chondroitin Sulfate 400 mg, Manganese 0.5 mg, Mg 10 mg, Zn 5 mg, Vit C. 50 mg BOX 30 per BOX 48 48 - 67 6,669 Mar-20
700002047 Profenid 100 mg Suppositoria Ketoprofen 100 mg BOX 10 per BOX 10 10 - 68 12,864 Aug-20
700003600 Renvol 50 mg Enteric Tablet/Flamar Ta Diclofenac Diethyllammon 50 mg BOX 50 per BOX 1900 1900 - 69 1,264 Feb-21 Sep-21 Nov-21
70300188 Zyloric 300 mg Tablet Allopurinol 300 mg EA 100 per BOX 0 0 - 70 4,460 Oct-19
700006703 Valisanbe 5 mg Tablet Diazepam 5 mg BOX 100 per BOX 90 90 - 71 240 Dec-22
70301125 Xanax 0.5 mg Xr (Extended Release) TabAlprazolam 0.5 mg BOX 30 per BOX 0 0 - 72 4,159
70300036 Dramamine 50 mg Tablet Dimenhydrinate 50 mg EA 100 per BOX 30 30 - 73 1,362
70300163 Merislon 6 mg Tablet Betahistine mesylate 6 mg EA 100 per BOX 84 84 - 74 3,699 Aug-19
700006704 Vertizine 25 mg Tablet Cinnarizine 25 mg BOX 100 per BOX 480 480 - 75 2,445 Oct-21
70301144 Narfoz 2 ml Ampoule/VOMCERAN AMPULOndansetron 4 mg/ 2 mL BOX 5 per BOX 10 10 - 76 24,453 Aug-19
70300190 Myonal 50 mg Tablet Eperisone HCl 50 mg EA 100 per BOX 39 39 - 77 6,780 Apr-21
5. CORTICOSTEROID & HORMONES 78
70300161 Benoson Tablet 0,5 mg Betamethasone 500 mcg EA 100 per BOX 0 0 - 79 1,112 Mar-20 Feb-21
70300040 Kalmethasone Inj. 4 mg Ampoule /CORTDexamethasone Sodium Phospate 5 mg/ mL EA 10 per BOX 25 25 - 80 6,669
700001530 Medixon 125 mg Vial Methylprednisolon 125 mg EA - - 0 0 - 81 57,330
700003274 Prednicort 4 mg Tablet 6Alpha-Methylprednisolon BOX 50 per BOX 20 20 - 82 2,317 Oct-19
6. ANTIBIOTICS 83
70300071 Cefat 500 mg Capsule Cefadroxil Monohydrate 500 mg EA 100 per BOX 346 346 - 84 10,192
700003273 Opicef 500 mg Capsule Cefadroxil Monohydrate 500 mg BOX 50 per BOX 844 844 - 85 8,740
700006304 CEFSPAN 200 TABLET 200 MG X 10'S, K Cefixime 200 mg BOX 10 per BOX 0 0 - 86 26,852
70300124 Thiamycin 500 mg Capsule Thiamfenicol 500 mg EA 100 per BOX 130 130 - 87 3,282
70301143 Zibramax 500 mg Film Coated Tablet Azithromycin EA 6 per BOX 0 0 - 88 32,234
70300026 Amoxsan 500 mg Capsule Amoxicillin 500 mg EA 100 per BOX 20 20 - 89 3,167
700006715 Clabat 500 mg Caplet Amoxycillin 500 mg, clavulanic aicd 125 mg (CLANEKSI 500 mg) BOX 20 per BOX 314 -43303 - 90 10,442 Jun-19 Jun-19
70301019 Siclidon 100 mg Capsule Doxycycline hyclate 100 mg EA 20 per BOX 154 154 - 91 5,002
70301152 Lefos 500 Film Coated Tablet Levofloxacin 500 mg BOX 10 per BOX 13 13 - 92 32,234
70301146 Tequinol 500 mg Film Coated Caplet Ciprofloxacin Hcl 500 mg EA 30 per BOX 13 -43604 - 93 11,583 Jun-19 Jun-19 Jan-21
70300192 Bactrim Forte Tablet Co-trimoxazole; Trimethoprim 160 mg, sulfamethoxazole 800 mg EA 100 per BOX 14 14 - 94 5,126
700001535 Tamcocin 500 mg Capsule Lincomycin HCl 500 mg BOX 100 per BOX 1120 1120 - 95 4,633 Oct-20
7. OTHER CHEMOTHERAPEUTICS 96
70301031 Trichodazol 500 mg Film Coated Tablet Metronidazole 500 mg EA 100 per BOX 0 0 - 97 1,556
70301061 Acyclovir Tablet 400 mg Acyclovir 200 mg EA 100 per BOX 60 60 - 98 516
700006705 Suldox Tablet Sulfadoxine 55 mg, pyrimethamine 25 mg BOX 60 per BOX 0 0 - 99 2,106
8. Metabolism 100
70301062 Amaryl 2 mg Tablet Glimepiride 2 mg EA 50 per BOX 0 0 - 101 4,797 Mar-20
70300101 Diamicron MR 60 mg Tablet Gliclazide 60 mg EA 30 per BOX 90 90 - 102 6,002
70301109 Glucophage 500 mg Tablet Metformin HCl 500 mg film coated EA 100 per BOX 205 205 - 103 1,126 Dec-19 Jan-20 Feb-21 May-21
70301110 Lipira 300 mg Capsule Gemfibrozil 300 mg EA 60 per BOX 95 95 - 104 2,317
70300182 Sinova 10 mg Tablet Simvastatin 10 mg EA 20 per BOX 30 30 - 105 1,071
700001533 Vytorin 10/ 20 mg Ezetimibe 10 mg, Simvastatin 20 mg BOX 30 per BOX 0 0 - 106 17,138
9. VITAMINERAL & NUTRITION 107
70301049 Neurobion Dragee Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg EA 50 per BOX 15 15 - 108 1,248 Feb-20
700006305 Neurobion 5000 Tablet Vit B1 100 mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5000 mcg BOX 250 per BOX 0 0 - 109 2,339
70300150 Pharmaton Formula Soft Capsule - EA 50 per BOX 40 40 - 110 2,911
 70300047 Pharolit (Oral Rehydration Salt) Sachet NaCl 0.52 g, KCl 0.3 g, Trinatrium Cyctrate Dyhidrate 0.58 g, Glucosa Anhydrate 2.7 g EA 60 per BOX 56 56 - 111 943 Nov-20
70301063 Therabex Film Coated Tablet - EA 100 per BOX 30 30 - 112 689 Sep-19
70300122 Sangobion Capsule - EA 250 per BOX 188 188 - 113 933 Apr-20
700006306 Liproqy Capsule Coenzyme Q10 40 mg, lycopene 10 mg, Vit E 100 IU, Grape seed extr 20 mg, Epigallocatechin gallate 75 mg BOX 30 per BOX 4 4 - 114 6,586 Aug-19
10. EYE, EAR, MOUTH & THROAT PREP. 115
70301113 Cendo Mycetine 3.5 g Ointment Chloramphenicol 1 %, polymyxin B sulfate 5000 iu/ g EA 50 per BOX 50 50 - 116 13,873 Oct-20
70300151 Cendo Xitrol Ointment 3.5 g Dexamethasone 0.1%, Neomycin sulfate 3.5 mg/ mL, polymyxin B sulfate 6,000 iu/mL EA - - 18 18 - 117 39,036 Sep-19 Sep-20
70300193 Cendo Xitrol Drops 5 ml Dexamethasone 0.1%, Neomycin sulfate 3.5 mg/ mL, polymyxin B sulfate 6,000 iu/Ml (CENDO FENICOL 0,5PERSEN) EA - - 9 -43644 - 118 29,651 Jul-19 Jul-19 Mar-20
70300046 Pantocain 0.5% 5 ml Eye Drops Tetracaine 0.5% EA - - 2 2 - 119 13,193
70300057 Visine 0.05% 6 ml Eye Drops Tetrahydrozoline HCl 0.05 % EA 12 per BOX 5 5 - 120 9,559 May-21 Jul-21
70301068 Y-Rins 120 ml Sterille Solution Distilled witch hazel 13%, benzalkonium chloride 0.005% EA - - 9 9 - 121 24,515
70300110 Otopraf / OTOPAIN 10 ml Ear Drops Fludrocortisone acetate 1 mg, polymiyxin B sulfate 10, 000 iu, neomycin sulafte 5 mg, lidocain HCL 40 mg EA - - 8 8 - 122 28,139
70301018 FG-Troches Meiji Fradiomycin sulfate 2.5 mg, gramicidin-S Hcl 1 mg EA 120 per BOX 75 75 - 123 899
70300176 Kenalog In Orabase 5 g Ointment Triamcinolone acetonide 0.1% EA 25 per BOX 2 2 - 124 50,617 Oct-19
70301112 Lemocin Lozenges Tyrothricin 4 mg, cetrimonium Br 2 mg, lidocaine 1 mg EA 16 per BOX 0 0 - 125 2,359
700006706 BETADINE GARGLE 190 ML MAHAKAM Povidone Iodine EA - - 3 3 - 126 15,561 Sep-20
11. DERMATOLOGICALS 127
70300153 Bactroban 5 g Ointment/PIBAKSIN, 2 Mupirocin 2% EA - - 1 1 - 128 37,228
70301033 Bioplacenton 15 g Jelly Neomycin sulfate 0.5%, placenta extr. 100 mg EA - - 9 9 - 129 10,764
70301009 Burnazine 35 g Cream 10 mg/ g Silver sulfadiazine EA - - 20 20 - 130 44,595 Nov-19
70301008 Gentamycin 5 g Cream/SAGESTAM CREAGentamicin sulfate EA - - 0 -43556 - 131 1,952 Apr-19 Apr-19
70301023 Benoson-M Cream 5 g Betamethasone valerate 0.1%, neomycin sulfate 0.5% EA - - 16 16 - 132 60,610 Nov-19
700006716 Decoderm Cream 0.1% Tube/10g Fluprednidene 0.1%, neomycin 0.5%, 5 chloro-8 hydroxyquinolone 0.5% EA - - 0 0 - 133 23,570 ?
70301032 Sancortmycin 10 g Ointment Oxytetracycline HCl 30 mg, hydrocortisone 10 mg EA - - 0 0 - 134 9,275
70301108 Scanderma 10 g Cream Betamethasone dipropionate EA - - 4 4 - 135 19,812 Feb-20
70300154 Betadine 10 % , 30 ml Solution Povidone-Iodine EA - - 5 5 - 136 14,508 Sep-19
70300037 Dettol 100 ml Solution Chloroxylenol 4.8% EA - - 8 8 - 137 11,536
70300194 Hibiscrub 500 ml Solution Chlorhexidine EA - - 1 1 - 138 95,856
70300038 Daryant Tulle 1% Framycetin sulfate as a sterile gauze dressing EA 10 per BOX 0 0 - 139 15,795
70300156 Exoderil 5 g Cream/FORMYCO CREAM 10KETOCONAZOLE CREAM 2% EA - - 1 1 - 140 32,955 May-20
70300102 Mycorine 25 g Powder Miconazole nitrate 2% EA - - 11 11 - 141 34,808 Jun-21
70300035 Caladine 95 ml Lotion Diphenhydramine HCl 2%, calamine 15 %, Zn oxide 5% EA - - 1 1 - 142 14,727
70300034 Ethyl Chloride 100 ml Spray Ethyl chloride EA - - 0 0 - 143 93,600
70301040 Voltaren 20 g Emulgel Diclofenac diethylamine 1% emulgel EA - - 7 7 - 144 49,945
70301148 Fitajoint Roller Gell 35 g Gel N-acetyl glucosamine, aloe vera, vit E EA - - 5 5 - 145 76,869 Oct-20
70301065 Acyclovir Cream 5 g Acyclovir 5 % EA - - 9 -43608 - 146 2,710 Jun-19 Jun-19
12. ALLERGY & IMMUNE SYSTEM 147
70301021 Aerius Film Coated 5 mg Tablet Desloratadine 5 mg EA 30 per BOX 80 80 - 148 7,006
70301066 Celestamine Tablet Betamethasone 0.25 mg, dexchlorpheniramine maleate 2 mg EA 30 per BOX 42 42 - 149 2,768
70301105 Dextamine Tablet Dexamethasone (micronised) 500 mcg, dexchlorpheniramine maleate 2 mg EA 300 per BOX 33 33 - 150 1,423
70300041 Incidal OD 10 mg Capsule Cetirizine di HCl 10 mg EA 50 per BOX 39 39 - 151 2,523
700003269 Recodryl Vial / Sidiadryl vial Diphenhydramine HCL 10 mh/mL (15 mL) EA - - 0 0 - 152 5,002 Dec-20
13. SURGICAL, INTRAVENOUS EQUIPMENT AND SOLUTIONS 153
70301041 Glucose 5 % 500 ml Solution 5% Glucose EA - - 0 0 - 154 13,309
70300196 Ringer Lactate 500 ml Solution - EA - - 9 9 - 155 14,479 May-20
70300051 Sodium Chloride 0.9% 500 ml Solution EA - - 14 14 - 156 12,139 Oct-22
70300164 Abbocath No.18 - Terumo - EA - - 5 5 - 157 12,987
70300165 Abbocath No.20 - Terumo - EA - - 44 44 - 158 12,987 July-21
70300029 Alcohol-Swab 70 % Isopropyl alcohol EA 100 per BOX 0 0 - 159 388
70300136 Betadine Plaster - EA 100 per BOX 600 600 - 160 199
70300137 Cat Gut Atr.Needle 847T - EA 24 per BOX 10 10 - 161 73,452
70301014 Cat Gut Atr.Needle G322T - EA 24 per BOX 0 0 - 162 64,699
70300134 Cotton 100 g Kasa Husada - EA - - 22 22 - 163 7,666
70301013 Cotton 250 g - Kasa Husada - EA - - 0 0 - 164 18,842
70300009 Elastic Bandage, Tensocrepe 7.5 cm X 4 7.5 cm x 4.5 cm EA - - 30 30 - 165 51,480
70301015 Hand Gloves No.7 - Steril - Gammex - EA 40 per BOX 0 0 - 166 11,595
70300139 Hand Gloves No.7.5 - Steril - Gammex - EA 40 per BOX 40 40 - 167 11,595 Mar-21
70300183 Hand Gloves No.8 - Steril - Gammex - EA 40 per BOX 47 47 - 168 11,595
70300014 Infuse Set, Terumo - EA - - 31 31 - 169 8,366 Oct-19
70300013 Gauze 4 X 10 cm - Kasa Husada - EA 10 per BOX 17 17 - 170 3,248
70300012 Gauze 4 X 7 cm - Kasa Husada - EA 10 per BOX 192 192 - 171 2,181
70300010 Gauze Sterille 16 - Kasa Husada - EA 16 per BOX 0 0 - 172 403
70300018 Leukoplast 1 inch - EA 20 per BOX 14 14 - 173 15,707
70301024 Leukoplast 2 inch - EA 10 per BOX 6 6 - 174 31,415
70300016 Micropore 1 inch - EA 12 per BOX 132 132 - 175 20,056
70300017 Micropore 2 inch - EA 6 per BOX 5 5 - 176 40,112
70301025 Silk Atr.Needle Skin W328 - EA 36 per BOX 0 0 - 177 50,604
70300019 Silk Atr.Needle W 321 - EA 36 per BOX 0 0 - 178 44,985
70300007 Syringe 10 ml - Terumo - EA - - 0 0 - 179 2,448
70300005 Syringe 2.5 ml - Terumo - EA - - 34 34 - 180 1,527 Nov-19
70300006 Syringe 5 ml - Terumo - EA - - 0 0 - 181 1,843
70300008 Syringe 1 ml (Insulin) - Terumo - EA - - 30 30 - 182 2,106
70301016 Triangular Bandage - EA - - 20 20 - 183 5,850
70300020 Wing Needle - EA - - 12 12 - 184 7,898
70301149 Xylocain Jelly 2% 10 gr Lidocaine HCl EA - - 0 0 - 185 52,890
14. MISCELLANEOUS 186
70301036 Albothyl Concentrate 10 ml 36% (g/g) Policresulen (condensation product of metacresolsulfonicacid & methanal) EA - - 0 0 - 187 28,595
70300050 Anti Bisa Ular (ABU) 5 ml Vial Polyvalent (Ankystrodon Rodhostoma, Bungarus Fasciatus, Naya Spulatrix) EA - - 0 0 - 188 503,100
70300027 ATS - Anti Tetanus Serum 1500 Iu 2 ml - EA - - 0 0 - 189 134,550
70300055 TT - Tetanus Toxoid 5 ml Vial - EA - - 0 0 - 190 66,284
70300023 Epinephrine Ampoule Epinephrine EA - - 9 9 - 191 2,556 Mar-20
70300097 Xylocaine Inj. 2% 2 ml Duofit Poly-Am Lignocaine HCl 2% EA 50 per BOX 45 45 - 192 6,647 Oct-20
70300053 Atropine 0.25 mg 1 ml Ampoule Atropine Sulfas 0.25 mg/ mL EA 100 per BOX 0 0 - 193 2,021
700001540 Batugin Elixir 300 ml (Colic Pain) Strobilanthes crispus leaf extr. 0.3 g, Sonchus arvensis leaf extr 3 g. EA - - 3 3 - 194 32,335
700001542 Urogetix Phenazopyridine HCl 100 mg BOX 100 per BOX 0 0 - 195 4,211
700001532 Norit 125 mg Tablet Active Charcoal 125 mg TU - - 96 96 - 196 11,226 Jan-23
70301122 Face Mask Accurate Disposable, Earloop - BOX 50 per BOX 250 250 - 197 585
70300138 Cotton Bud - Char Mi - EA 48 per BOX 49 49 - 198 107
70301119 Tongue Spatel Disposable - BOX 50 per BOX 550 550 - 199 234
70300060 Plastic Clip, 7 X 10 cm - EA 100 per BOX 0 0 - 200 47

Degirol 0 0 201 Jan-20

Aminophylin IV Fresenius - BOX 10 BOX 30 30 202 Nov-20
Lidocain Inj EA 16 16 203
Stugeron tab EA 250 per box 0 - 205
Fansidar Tablet - BOX 60 BOX 0 - 206 7,415
Vermox 500 mg Tablet - BOX 24 BOX 0 - 207 18,207
Lignocain 2% inj Vial 0 - 209
Copan inj amp 10 0 - 210
box 0 - 211
Salbutamol 2 mg Tab 0 - 212
Agnesia talc Bot 0 - 213

Medicine Cost (IDR) -

Cost per patient (IDR) -

 INSPEKSI HIGIENE
PENGANGKUTAN dan PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN

Lokasi : Chesy - A (NBU)

Tanggal: 26 Jul '19
Waktu : 00.00 malam
Kapal : SV. Elok Jaya

I. SUMBER BAHAN MAKANAN NILAI

1 Apakah bahan makanan dibeli dari toko grosir, pedagang

eceran atau langsung dari sumbernya (petani atau nelayan)
? 75
2 Apakah bahan makanan tersebut sudah memenuhi
standard kesehatan dan kebersihan ? 75
3 Apakah bahan makanan tersebut masih dalam keadaan
segar dan tidak kadaluwarsa ? 70
4 Apakah bahan makanan tersebut dikumpulkan pada suatu
tempat sebelum pengiriman ? 75
5 Berapa harikah bahan makanan tersebut disimpan dan
bagaimana cara penyimpanannya ? 80

NILAI dan KRITERIA Jumlah

(00 - 20) = Sangat buruk
(21 - 50) = Buruk
(51 - 70) = Cukup baik Rata- rata
(71 - 90) = Baik
(91 - 100) = Sangat baik

II. TRANSPORTASI BAHAN MAKANAN SEGAR NILAI

1 Apakah bahan makanan segar diangkut dalam peti kemas

berpendingin ? 80
2 Apakah peti kemas berpendingin tersebut cukup bersih ?
80
3 Apakah pengangkutan bahan makanan tersebut.dikawal
oleh petugas catering ? 80
4 Apakah semua peti kemas diberi label ? 80
5 Apakah suhu peti kemas berpendingin telah menunjukkan
suhu yang seharusnya ? 80
Apakah suhu peti kemas berpendingin tersebut dicatat
6 65
setiap jam selama pengangkutan ?
7 Apakah pengatur suhu dan pencatat suhu bekerja dengan
benar ? 80

Apakah bahan makanan diletakkan dan dibungkus secara

8 65
benar sesuai dengan peruntukannya di dalam peti kemas ?

NILAI dan KRITERIA Jumlah

(00 - 20) = Sangat buruk
(21 - 50) = Buruk
(51 - 70) = Cukup baik Rata- rata
(71 - 90) = Baik
443220412.xlsx
 (91 - 100) = Sangat baik

III. TRANSPORTASI BAHAN MAKANAN KERING NILAI

1 Apakah peti kemas makanan kering ini cukup bersih ? 75

2 Apakah ada kotak yang rusak atau bocor, kaleng berkarat
atau kadaluwarsa ? 75
3 Apakah makanan kering dipisahkan dengan makanan
basah atau dengan alat- alat kebersihan ? 75
4 Apakah makanan yang berbau menyengat (ikan asin,
terasi) diangkut dalam peti terpisah? 75
5 Apakah semua kemasan makanan kering (kalengan, botol
dan kotakan) punya label kadaluwarsa ? 75
6 Apakah bahan makanan cadangan dikirim dengan jumlah 75
yang cukup?
7 Apakah ada makanan kaleng, botol dan kotak yang hampir
atau sudah kadaluwarsa ? 75

NILAI dan KRITERIA Jumlah

(00 - 20) = Sangat buruk
(21 - 50) = Buruk
(51 - 70) = Cukup baik Rata- rata
(71 - 90) = Baik
(91 - 100) = Sangat baik

IV. PEMBONGKARAN PETI KEMAS NILAI

1 Apakah pembongkaran muatan peti kemas disaksikan oleh

team HSE ? 75
2 Apakah tempat pembongkaran cukup dekat dengan gudang
penyimpanan ? 80

Apakah petugas pembongkaran muatan mempergunakan

3 70
alat pelindung diri ?

4 Apakah petugas pembongkaran telah membongkar dengan

prosedur yang benar ? 75
Apakah semua bahan makanan basah masih dalam
5 70
keadaan segar ?
6 Apakah ada ditemukan makanan yang rusak selama
pembongkaran ? 75

NILAI dan KRITERIA Jumlah

(00 - 20) = Sangat buruk
(21 - 50) = Buruk
(51 - 70) = Cukup baik Rata- rata
(71 - 90) = Baik
(91 - 100) = Sangat baik

V. PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN NILAI

1 Apakah bahan makanan yang baru tiba diberi label atau

tanggal dan disusun rapi ? 75
2 Apakah bahan makanan lama yang telah punya label
dipisahkan dengan yang baru dan dengan label
berbeda ? 75
3 Apakah suhu ruangan penyimpanan sudah sesuai dengan
peruntukannya ? 80

443220412.xlsx
4 Apakah semua bahan makan disimpan sesuai dengan
tempatnya ? 75
5 Apakah bahan makan diletakkan langsung di lantai gudang
penyimpanan ? 75
6 Apakah semua daging, ayam dan ikan telah terbungkus
rapi dalam freezer ? 80

NILAI dan KRITERIA Jumlah

(00 - 20) = Sangat buruk
(21 - 50) = Buruk
(51 - 70) = Cukup baik Rata- rata
(71 - 90) = Baik
(91 - 100) = Sangat baik

Nilai Rata- rata 75.4

Diperiksa oleh: Tanda Tangan

1 dr. Ariafisika Soeria Atmadja [Dokter] Tertanda

2 Adi Marwan [Berkat Sentosa Utama- Camp Boss] Tertanda

443220412.xlsx
 Diperiksa oleh: dr. Ariafisika SA [Dokter]
Adi Marwan [Berkat Sentosa Utama- C. Boss]

KOMENTAR

Ya, dari rekanan yang sudah ditunjuk BSU

Ya, sudah memenuhi syarat

Ya

Ya, di gudang penyimpanan BSU

Satu hari sebelum di kirim dan disimpan sesuai dengan

standar penyimpanan

375

75.0

KOMENTAR

Bahan makanan segar dikirim di dalam peti kemas

berpendingin
Ya, cukup bersih

Ya, satu orang pengawal makanan

Semua peti kemas diberi label dengan jelas

Temperatur freezer memperlihatkan - 20 oC dan chiller
+5 oC
Ya,

Ya

Beberapa Keranjang Plastik ada yang pegangan/

pinggiran nya rusak sehingga berisiko untuk melukai

'Ya, tapi beberapa sayuran dan buah ada yang tidak

ditempatkan di keranjang plastik, seperti Daun Bawang,
Kacang Panjang, Ketimun, Kembang Kol, Selada,
Tomat, Melon dan Semangka

610

76.3

443220412.xlsx
 KOMENTAR

Ya
Tidak

Ya

Ya, ikan asin dikemas terpisah

Tidak semua punya label kadaluwarsa

Ya

Tidak ada

525

75.0

KOMENTAR

Ya, oleh dokter dan camp boss

Ya

Ya,
Tapi beberapa pekerja ada yang tidak memakai Kaca
Mata dan Chin Strap
Ya

Ya,
Tidak

445

74.2

KOMENTAR

Tidak berlabel, tetapi disimpan di rak yang terpisah dari

stok lama
Tidak berlabel, tetapi terutama bahan makanan beku,
disimpan di rak yang terpisah dan mudah diketahui

Ya, suhu freezer -20 ºC dan suhu chiller 5 ºC

443220412.xlsx
Ya

Tidak, bahan makanan langsung diletakkan sesuai

raknya masing-masing
Ya, terbungkus rapi dengan plastik

460

76.7

Baik

443220412.xlsx
 Laporan, Inspeksi Higiene dan Sanitasi
Nama 'Barge' : COSL 222
Tanggal Inspeksi : 12 September 2019
Perusahaan Katering : PT. Berkat Sentosa Utama
Jumlah Total Kru : 85
Jumlah Total Tempat Tidur : 120
No. AREA INSPEKSI EVALUASI
1 AKOMODASI S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Tempat tidur, sprei dan selimut Ö
d. Lemari, meja dan kursi Ö
e. Pintu dan kunci V
f. Kepadatan Ö
g. Pencahayaan Ö
h. Ventilasi Ö
i. Keberadaan serangga Ö
2 KAMAR MANDI S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö Ö
b. Fungsi Ö
c. Tempat duduk Ö
d. Kertas pengering Ö
e. Pintu dan kunci Ö
f. Ventilasi Ö
3 RUANG MAKAN S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Peralatan makan dan minum Ö
d. Area teh dan kopi Ö
e. Mesin es krim Ö
f. Kepadatan Ö
g. Pencahayaan Ö
h. Ventilasi Ö
4 FOOD & DRINK DISPENSERS S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Jenis Ö
b. Kondisi Ö
c. Kebersihan Ö
d. Perawatan Ö
5 AIR MINUM S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Sumber air Ö
b. Warna Ö
c. Bau Ö
d. Rasa Ö
e. Tanggal dan hasil Lab.
6 DAPUR S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Fasilitas cuci Ö
Page 32 of 42
No. AREA INSPEKSI EVALUASI
d. Sabun Ö
e. Handuk pengering Ö
f. Keran air Ö
Saluran buang air kotor
g. Ö
h. Kwalitas air Ö
i. Area Persiapan makanan Ö
j. Permukaan Ö
k. Lantai Ö
l. Pencahayaan Ö
m. Fungsi Ö
n Keberadaan serangga Ö

Page 33 of 42
No. AREA INSPEKSI EVALUASI
7 TEMPAT MAKANAN KERING S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Bahan makanan di lantai Ö
d. Stok penyangga Ö
e. Makanan kadaluarsa Ö
f. Kemasan rusak Ö
g. Sisa makanan Ö
h. Pencahayaan Ö
i. Ventilasi Ö
j. Keberadaan serangga Ö
8 TEMPAT MAKANAN BEKU S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Suhu Ö
d. Bahan makanan di lantai Ö
e. Daging/ Ikan/ ayam tak dibungkus Ö
f. Hanya bahan makanan basah Ö
g. Stok penyangga Ö
h. Rotasi bahan makanan Ö
9 TEMPAT SAYUR & BUAH S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Suhu Ö
d. Buah/ sayuran diletakkan dilantai Ö
e. Stok penyangga Ö
f. Kondisi bahan makanan Ö
g. Penggunaan lainnya Ö
10 SAMPAH S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Jumlah Ö
b. Pembungkusan dan penyimpanan Ö
c. Bau Ö
d Pembuangan Ö
11 PERSIAPAN, PENYAJIAN MAKANAN S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Pilihan bahan makanan Ö
b. Kwalitas air Ö
c. Buah dan sayuran Ö
d. Penyajian Ö
e. Kepuasan pekerja Ö
f. Makanan sisa Ö
12 RUANG CUCI S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Floor Covering Ö
d. Mesin cuci pakaian Ö
e. Mesin pengering Ö
f. Seterika Ö
g. Air Ö
h. Pencahayaan Ö
i. Ventilasi Ö
13 RUANG REKREASI S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Lemari,meja dan kursi Ö
d. Dekorasi Ö
e. TV / Video / Karaoke Ö
Page 34 of 42
No. AREA INSPEKSI EVALUASI
f.
Fasilitas Permainan Ö
g. Fasilitas olah raga Ö
14 AREA KANTOR S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Kebersihan Ö
b. Kerapihan Ö
c. Lemari,meja dan kursi Ö
d. Lantai Ö
e. Pencahayaan Ö
f. Ventilasi Ö
g. Keberadaan serangga Ö
15 PERSONEL KATERING S. Baik Baik Cukup Buruk
a. Penampilan umum Ö
b. Kebersihan Ö
c. Rambut dan jemari Ö
d. Ada tidaknya luka Ö
e. Cara bekerja Ö
f. Penyakit yang sedang diderita Ö
Tanggal terakhir periksa kesehatan
g. Ö

Page 35 of 42
No. AREA INSPEKSI EVALUASI
16 LAIN- 2
Temuan dan rekomendasi
1. Kloset kencing di kamar mandi umum bocor dan rusak kran airnya

Di Inspeksi oleh: Nama:

1. SBS - Safety Officer 2 Yusuf Achnul K

2. Dokter on Duty Ariafisika, dr

3. BSU- 'Camp Boss' Fahrizal Umar

Page 36 of 42
an, Inspeksi Higiene dan Sanitasi

KETERANGAN

Perlu perbaikan satu pintu kamar mandi dilevel B ,

Tidak terdapat air panas di toilet Klinik

lalat (beberapa)

Kloset kencing di kamar mandi umum ada yang bocor

dan rusak kran airnya

KETERANGAN

Mesin Ice cream rusak perlu perbaikan

KETERANGAN

KETERANGAN
Pakai air mineral

KETERANGAN

Page 37 of 42
KETERANGAN

Page 38 of 42
 KETERANGAN
KETERANGAN
Makanan Pertama masuk, pertama keluar
Perlu perbaikan Label tanggal masuk

KETERANGAN
Suhu 'Freezer' (-3,6oC)

Makanan Pertama masuk, pertama keluar

KETERANGAN
Suhu 'Chiller' (+5,2oC) jadi harus diantara
(+01oC dan +04oC )

KETERANGAN

Kualitas air hanya dipakai untuk mencuci alat2

dapur dan laundry. Untuk minum masih
mendatangkan air minum kemasan galonan

KETERANGAN

KETERANGAN

TV kabel
Page 39 of 42
 KETERANGAN

Alat senam angkat beban dan sepeda statis

KETERANGAN

KETERANGAN

Page 40 of 42
KETERANGAN

Tanda tangan:

Tertanda

Tertanda

Tertanda

Page 41 of 42
 Supervisi Pengolahan Bahan Makanan
COSL 222
09- 22Sept, '19
dr. Ariafisika Soeria Atmadja

No Supervisi Ya Tidak Keterangan

1 Bahan Makanan Beku
Dalam kondisi baik Ö
Suhu ruang pendingin dibawah -14° C Ö Suhu 'Freezer' (-11º C)
Proses "Pencairan" bahan makanan sesuai prosedur Ö
Rotasi (Mengikuti prosedur FIFO?) Ö
Bahan makanan memiliki tanda pengenal tanggal/warna kedatangan ? Ö

2 Sayur dan Buah

Dalam kondisi baik Ö
Suhu ruang pendingin diantara +1 dan +4° C Ö Suhu 'Chiller' (+07º C)
Dicuci menggunakan "Brogdex" secara menyeluruh Ö

3 Stok Makanan Penyangga

Dalam kondisi baik Ö
Jumlah yang cukup Ö
Rotasi (Mengikuti prosedur FIFO?) Ö

4 Minyak Goreng
Digunakan sesuai prosedur Ö
Apakah memiliki catatan penggunaan dalam sebuah buku catatan? Ö

5 Peralatan
Semua alat dalam kondisi bersih sebelum dan sesudah digunakan Ö
Apakah semua kompor berfungsi baik? Ö
Penggunaan alas/tatakan pemotongan (chopping board) secara terpisah
sesuai jenis bahan makanan Ö

6 Penyimpanan Makanan
Makanan hangat di Bain Marie Ö
Makanan segar di salad bar Ö
Makanan yang telah dan belum dimasak disimpan terpisah Ö
Sampel makanan Ö

7 Air
Untuk pengolahan makanan
Ö --> air dari RO
Untuk memasak dan minum
Terbebas dari bahan-bahan pencemar kasat mata, warna, bau dan rasa --> air mineral

8 Personnel
Mandi tiap hari Ö
Memankaian pakaian pelindung kerja yang bersih Ö
Memakai topi juru masak Ö
Ada luka atau nyeri karena infeksi Ö
Ada keluhan di perut Ö
Jemari bersih dan kuku pendek Ö
Selalu mencuci tangan setelah menggunakan toilet Ö
Selalu menghundari menyentuh rambut dan mulut saat menyiapkan maka Ö

Dilaporkan oleh: Diketahui oleh:

Tertanda Tertanda

dr. Ariafisika S Adi Marwan

Dokter Berkat Sentosa Utama- 'Camp Boss'