Anda di halaman 1dari 37

19

19

Laporan Kasus

Laparatomi explorasi a/i rupture uteri pada pasien post VBAC

OLEH:

Residen T2A
dr. Heru Maranata Nababan

Pembimbing :
dr. Dafnil Akhir Putra, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2019
20
20

BAB I

PENDAHULUAN

Ruptur uteri merupakan suatu kegawatan obstetri yang sangat


mengancam nyawa ibu maupun janin. Perkembangan pengetahuan di
bidang obstetri dan ginekologi berkontribusi besar dalam menganalisa dan
mendiagnosis ruptur uteri yang dapat dilihat dari angka kejadian ruptur uteri
yang juga semakin meningkat. Meskipun dalam beberapa kasus ruptur uteri
dapat dicegah dengan asuhan antenatal dan asuhan persalinan yang baik,
namun dalam beberapa kasus kejadian ruptur uteri tersebut tidak dapat
terhindarkan.

Parut pada uterus merupakan faktor risiko penting dari terjadinya


ruptur uteri. Kasus parut uterus dapat disebabkan oleh tindakan operatif
dibidang obstetri ataupun ginekologi. Tindakan seksio sesarea merupakan
penyumbang utama parut uterus pada kasus obstetri, sedangkan
1
miomektomi merupakan kasus mayoritas bedah ginekologi.
21
21
22
22

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA


23
23

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ruptur Uteri

2.1.1 Anatomi Uterus

Uterus pada wanita non-gravida terletak di dalam rongga pelvis,


dibatasi oleh kendung kemih di bagian depan dan rektum di bagian
belakang. Hampir seluruh bagian posterior dari uterus dilapisi oleh lapisan
serosa, yakni peritoneum visceralis. Uterus berbentuk seperti buah pir dan
terdiri dari dua bagian yang tidak sama besar. Bagian atas, berbentuk
segitiga yakni bagian korpus, sementara bagian bawah erbentuk silindris
yakni bagian serviks, yang menonjol ke vagina. Bagian yang
mengubungkan korpus dan serviks dinamakan dengan ishmus. Selama
kehamilan, ishmus memegang peranan penting karena akan berkembang

8
menjadi segmen bawah rahim.
24
24

Gambar 3.1 Lokasi uterus dalam rongga


9
pelvis

Uterus pada pasien nulipara berukuran panjang 6-8 cm sementara


pada pasien mutigravida berukuran 9-10cm. Berat uterus kurang lebih
60 gram.

Kehamilan akan menstimulasi pertumbuhan uterus melalui hipertrofi serat


otot.

Sebagian besar uterus terbentuk dari miometrium yang merupakan


otot polos yang dihubungkan oleh jaringan ikat elastis. Pembuluh darah
miometrium dibungkus oleh anyaman-anyaman otot miometrium, yang pada
saat kontraksi akan menekan pembuluh darah tersebut. Hal ini sangat
penting, terutama pada partus kala III untuk mencegah perdarahan post
partum. Otot miometrium terdiri dari tiga lapis otot polos yang masing-
masing lapisan memiliki arah yang berbeda, dimana lapisan paling luar
merupakan longitudinal, tengah seperti anyaman dan paling dalam sirkuler.
Jumlah otot miometrium bervariasi sesuai dengan lokasinya Semakin ke
8
caudal jumlah miometrium semakin sedikit.

Kavum uteri diselubungi oleh endometrium yang terdiri atas


jaringan epitel, kelenjar dan struma vaskular. Endometrium akan mengalami
perubahan sesuai dengan siklus menstruasi dan kehamilan. Endometrium
dibagi menjadi dua lapisan, yakni lapisan fungsionalis, yang akan
meluruh selama menstruasi dan

lapisan basalis yang akan beregenerasi setelah siklus


8
menstruasi.
25
25

10
Gambar 3.2 Anatomi uterus
20
20

2.1.2 Epidemiologi dan Faktor Risiko Ruptur Uteri

Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus saat kehamilan maupun


melahirkan. Ruptur uteri merupakan kejadian yang jarang ditemukan,
7
namun dapat berakibat fatal. Insidens ruptur uteri di seluruh dunia
diperkirakan sekitar
11
0,05% dari seluruh kehamilan. Di negara berkembang, insidens ruptur
uteri lebih

tinggi dibandingkan dengan negara maju. Sebagai contoh, di Yaman


insidens ruptur uteri diperkirakan sebesar 0,63%, di Ethiopia sebesar 0,57%
sementara di negara maju seperti Australia insidens ruptur uteri didapatkan
bahampir sepuluh kali lebih rendah, yakni sebesar 0,086%, dan di Irlandia
12,13
sebesar 0,023%. Ruptur uteri dapat mengakibatkan mortalitas ibu dan
bayi. Flamm dkk melaporkan angka mortalitas ibu sebesar 4,2% dan
12
mortalitas bayi sebesar 45%.

Faktor risiko tersering pada ruptur uteri adalah riwayat operasi pada
1
uterus sebelumnya, dengan paling banyak adalah bekas sectio cesarea.
Faktor risiko ruptur uteri lainnya antara lain usia, paritas, persalinan
lama atau macet, persalinan dengan bantuan instrumen, dan penggunaan
6,7,12,14
obat-obatan untuk induksi atau augmentasi persalinan.

Segmen bawah rahim merupakan lokasi tersering terjadinya ruptur


uteri (83,3%). Perluasan ruptur ke daerah serviks juga sering ditemukan.
Ruptur uteri pada fundus jarang ditemukan, namun dapat terjadi (16,7%).
21
21

Cedera organ lain seperti kandung kemih dan rektum dapat juga
ditemukan bersamaan dengan

ruptur
6
uteri.
21
21

12
Tabel 3.1 Faktor Risiko Ruptur uteri

6
Tabel 3.2 Lokasi Ruptur uteri
22
22
22
22

2.1.3 Diagnosis Ruptur Uteri

Ruptur uteri dibagi menjadi 2, yakni ruptur uteri komplit dan


inkomplit. Pada ruptur uteri komplit terdapat separasi pada seluruh lapisan
dinding uterus. Sementara pada ruptur uteri inkomplit terdapat separasi
11,14
hanya pada otot uterus dengan peritoneum viseral yang masih intak.

Gejala yang ditimbulkan ruptur uteri bervariasi, antara lain :


syok

14
hipovolemik, nyeri perut, dan kematian janin dalam rahim. Seringkali,
gejala klasik ruptur uteri yaitu nyeri perut akut, perdarahan pervaginam,
hilangnya kontraksi uterus, serta perburukan kondisi janin tidak didapatkan
pada pasien. Nyeri yang semakin memberat dan perdarahan pervaginam
kadang disertai dengan syok hipovolemik. Namun, pada beberapa kasus
gangguan denyut jantung janin yang ditandai dengan bradikardia dan atau
adanya deselerasi merupakan satu-satunya gejala yang muncul pada ruptur
6
uteri.

Ruptur uteri pada uterus yang belum pernah mengalami riwayat


operasi

sebelumnya seringkali merupakan suatu kejadian gawat darurat yang


mengakibatkan kematian janin dalam rahim, kerusakan dinding uterus yang
parah dan bahkan kematian ibu akibat kehilangan darah masif. Sementara,
diagnosis ruptur uteri pada uterus dengan riwayat operasi sebelumnya
biasanya lebih sulit karena gejala yang ditimbulkan bervariasi mulai
dari gangguan pola denyut

jantung janin, perdarahan pervaginam, dan nyeri


7
perut.
23
23

2.1.4 Komplikasi Ruptur


Uteri

Syok hipovolemik merupakan penyebab kematian tersering dari ruptur


uteri. Ketepatan dalam mendiagnosis dan rujukan tepat waktu ke pusat
kesehatan diharapkan dapat membantu menurunkan angka morbiditas
1
akibat ruptur uteri.

Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan dari ruptur uteri adalah


6
disseminated intravascular coagulation (DIC), dan septikemia.

Pada uterus dengan bekas operasi sebelumnya, insidens ruptur uteri


lebih sering terjadi dibanding uterus tanpa riwayat operasi sebelumnya,
namun angka
23
23

7
Mortalitas ibu yang terjadi lebih rendah. Kematian janin berhubungan erat
dengan interval waktu sejak terjadinya ruptur uteri sampai bayi lahir. Hasil terbaik
akan didapatkan bila bayi lahir 15-30 menit sejak ditemukannya tanda gawat
6
janin.

2.1.5 Penatalaksanaan Ruptur


Uteri

Penatalaksanaan yang tepat pada ruptur uteri akan dapat


menghindarkan kematian ibu dan janin. Hal tersebut dapat dicapai dengan
kewaspadaan, penegakkan diagnosis yang tepat, transfusi untuk
14
menggantikan kehilangan darah yang cepat dan teknik operasi yang baik.

Asuhan antenatal yang baik merupakan kunci utama untuk


melakukan

skriring pasien yang berisiko tinggi mengalami ruptur uteri. Sejak


awal kehamilan, pasien dengan risiko tinggi mengalami ruptur uteri seperti
pada pasien dengan parut uterus harus diberikan informasi tentang risiko
terjadinya ruptur uteri sehingga harus melahirkan di rumah sakit yang
memiliki fasilitas ruang operasi dan persiapan darah. Selain itu,
kewaspadaan yang tinggi akan gejala ruptur uteri dan rujukan yang tepat
waktu diharapkan akan dapat mengurangi

angka mortalitas dan morbiditas yang diakibatkan oleh ruptur


14
uteri.

Tindakan operatif diperlukan pada seluruh kasus ruptur uteri. Pilihan


tindakan yang dapat dilakukan antara lain penjahitan (repair) atau
24
24

histerektomi, serta dapat dilakukan tindakan tambahan, seperti penjahitan


kandung kemih. Pilihan tindakan dilakukan berdasarkan jenis, lokasi,
seberapa luas kerusakan yang terjadi pada uterus, serta keinginan pasien
untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Paska dilakukannya penjahitan
uterus, jaringan uterus yang rusak

dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi, perdarahan, dan


14,15
DIC.

Pada wanita yang mengalami ruptur uteri, tidak disarankan untuk


kembali hamil. Namun, pada beberapa kasus dimana terjadinya kehamilan
paska ruptur uteri, baik disengaja maupun tidak disengaja, angka rekurensi
bervariasi antara 5-

33%. Dan sebagian besar klinisi menyarankan untuk dilakukan seksio


16
sesarea elektif pada pasien dengan riwayat ruptur uteri.
KLASIFIKASI

1. Menurut sebabnya :
a. Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamil
i. pembedahan pada miometrium : seksio sesarea atau

histerektomi, histerorafia, miomektomi yang sampai

menembus seluruh ketebalan otot uterus, reseksi pada

kornua uterus atau bagian interstisial, metroplasti.


ii. Trauma uterus koinsidensial : instrumentasi sendok kuret

atau sonde pada penanganann abortus, trauma tumpul atau

tajam seperti pisau atau peluru, ruptur tanpa gejala pada

kehamilan sebelumnya (silent rupture in previous

pregnancy).

iii. Kelainan bawaan : kehamilan dalam bagian rahim (born)

yang tidak berkembang

b. Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan


i. sebelum kelahiran anak : his spontan yang kuat dan terus

menerus, pemakaian oksitosin atau prostaglandin untuk

merangsang persalinan, trauma luar tumpul atau tajam,

versi luar, pembesaran rahim yang berlebihan misalnya

hidramnion atau kehamilan ganda.


ii. Dalam periode intrapartum : versi-ekstraksi, ekstraksi

cunam yang sukar, ekstraksi bokong, anomali janin yang

menyebabkan distensi berlebihan pada segmen bawah

rahim, tekanan kuat pada uterus dalam persalinan, kesulitan

dalam melakukan manual plasenta.


iii. Cacat rahim yang didapat : plasenta inkreta atau perkreta,

neoplasia trofoblas, gestasional, adenomiosis, retroversio

uterus gravidus inkarserata.


2. Menurut Lokasinya :
a. Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah

mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ),

miemektomi
b. Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus

yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang

dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya


c. Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi

forseps atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap


d. Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina.
3. Menurut etiologinya :
a. Ruptur uteri spontanea
Rupture uteri spontanea dapat terjadi akibat dinding rahim yang

lemah seperti pada bekas operasi sesar, bekas miomektomi, bekas

perforasi tindakan kuret atau bekas tindakan plasenta manual.

Rupture uteri spontan dapat pula terjadi akibat peregangan luar

biasa dari rahim seperti pada ibu dengan panggul sempit, janin

yang besar, kelainan kongenital dari janin, kelainan letak janin,

grandemultipara dengan perut gantung (pendulum) serta pimpinan

persalinan yang salah.


b. Ruptur uteri violenta
Rupture uteri violenta dapat terjadi akibat tindakan – tindakan

seperti misalnya Ekstraksi forceps, versi dan ekstraksi

,embriotomi ,braxton hicks version, manual plasenta,kuretase

ataupun trauma tumpul dan tajam dari luar.


ETIOLOGI

Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada

sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang

masih utuh. Paling sering terjadi pada rahim yang telah diseksio sesarea pada

persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan

partus percobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitosin atau sejenisnya.

Pasien yang berisiko tinggi antara lain :

A. persalinan yang mengalami distosia, grande multipara, penggunaan

oksitosin atau prostaglandin untuk mempercepat persalina


B. pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah seksio

sesarea atau operasi lain pada rahimnya


C. pernah histerorafi
D. pelaksanaan trial of labor terutama pada pasien bekas seksio sesarea, dan

sebagainya.

Oleh sebab itu, untuk pasien dengan panggul sempit atau bekas seksio sesarea

klasik berlaku adagium Once Sesarean Section always Sesarean Section. Pada

keadaan tertentu seperti ini dapat dipilih elective cesarean section (ulangan)

untuk mencegah ruputura uteri dengan syarat janin sudah matang.


Gambar 1. Klasik dan low transverse insisi pada bedah sesar

(sumber : www.healthyrecipesdiary.org)

PATOFISIOLOGI

Saat his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan

demikian, dinding korpus uteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan

volume korpus uteri menjadi lebih kecil. Akibatnya tubuh janin yang menempati

korpus uteri terdorong ke dalam segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim

menjadi lebih lebar dan karenanya dindingnya menjadi lebih tipis karena tertarik

keatas oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering sehingga

lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen semakin bertambah tinggi.

Apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena suatu sebab

(misalnya : panggul sempit atau kepala besar) maka volume korpus yang

bertambah mengecil pada waktu ada his harus diimbangi perluasan segmen bawa
rahim ke atas. Dengan demikian lingkaran retraksi fisiologis semakin meninggi

kearah pusat melewati batas fisiologis menjadi patologis yang disebut lingkaran

bandl (ring van bandl). Ini terjadi karena, rahim tertarik terus menerus kearah

proksimal tetapi tertahan dibagian distalnya oleh serviks yang dipegang

ditempatnya oleh ligamentum – ligamentum pada sisi belakang (ligamentum

sakrouterina), pada sisi kanan dan kiri (ligamentum cardinal) dan pada sisi dasar

kandung kemih (ligamentum vesikouterina).

Jika his berlangsung terus menerus kuat, tetapi bagian terbawah janin tidak

kunjung turun lebih ke bawah, maka lingkaran retraksi semakin lama semakin

tinggi dan segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas dan dindingnya menjadi

sangat tipis. Ini menandakan telah terjadi rupture uteri iminens dan rahim

terancam robek. Pada saat dinding segmen bawah rahim robek spontan dan his

berikutnya dating, terjadilah perdarahan yang banyak (rupture uteri spontanea).

Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea lebih sering terjadi terutama pada

parut pada bekas seksio sesarea klasik dibandingkan pada parut bekas seksio

sesarea profunda. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus

yang tenang pada saat nifas memiliki kemampuan sembuh lebih cepat sehingga

parut lebih kuat. Ruptur uteri pada bekas seksio klasik juga lebih sering terjadi

pada kehamilan tua sebelum persalinan dimulai sedangkan pada bekas seksio

profunda lebih sering terjadi saat persalinan. Rupture uteri biasanya terjadi

lambat laun pada jaringan – jaringan di sekitar luka yang menipis kemudian

terpisah sama sekali. Disini biasanya peritoneum tidak ikut serta, sehingga terjadi

rupture uteri inkompleta. Pada peristiwa ini perdarahan banyak berkumpul di

ligamentum latum dan sebagian lainnya keluar.


DIAGNOSIS

Ruptura uteri iminens mudah dikenal pada ring van Bandl yang semakin

tinggi dan segmen bawah rahim yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah takut

karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat

janin. Gambaran klinik ruptura uteri adalah khas sekali. Oleh sebab itu pada

umumnya tidak sukar menetapkan diagnosisnya atas dasar tanda-tanda klinik yang

telah diuraikan. Untuk menetapkan apakah ruptura uteri itu komplit perlu

dilanjutkan dengan periksa dalam.

Pada ruptura uteri komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat menemukan beberapa
hal berikut :

1. jari jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan dinding perut
yang licin
2. dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan di
segmen bawah rahim
3. dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan
4. dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung-ujung jari-jari
tangan dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba
ujung jari-jari tangan dalam.
Gambar 2. Ring van Bandl (www.healthyorigin.org)

GEJALA KLINIS

 Gejala Saat Ini :


o Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau.

Apabila terjadi ruptur sewaktu persalinan, konstruksi uterus yang

intermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba. Pasien mengeluh

nyeri uterus yang menetap.


o Perdarahan Pervaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktif

dari pembuluh darah yang robek.


o berhentinya persalinan dan syok
o Nyeri bahu dapat berkaitan dengan perdarahan intraperitoneum.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Ruptur uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu

riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria atau

miomektomi.
 Pemeriksaan Umum
Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut,

biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen.


 Pemeriksaan Abdomen
o Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahan

kontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya ekstrusi


janin.Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi

jantung janin tiba-tiba menghilang.


o Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak,

disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan

intraperitoneum.
 Pemeriksaan Pelvis
o Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan

tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami

ekstrusi ke dalam rongga peritoneum.


o Perdarahan pervaginam mungkin hebat.
o Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali melalui eksplorasi manual

segmen uterus bagian bawah dan kavum uteri.Segmen uterus

bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur.

KOMPLIKASI

Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat dan sepsis akibat infeksi

adalah dua komplikasi yang fatal pada peristiwa ruptura uteri. Syok hipovolemik

terjadi bila pasien tidak segera mendapat infus cairan kristaloid yang banyak

untuk selanjutnya dalam waktu yang cepat digantikan dengan transfusi darah

segar. Darah segar mempunyai kelebihan selain menggantikan darah yang hilang

juga mengandung semua unsur atau faktor pembekuan dan karena itu lebih

bermanfaat demi mencegah dan memngatasi koagulopati dilusional akibat

pemberian cairan kristaloid yang umumnya banyak diperlukan untuk mengatasi

atau mencegah gangguan keseimbangan elektrolit antar-kompartemen cairan

dalam tubuh dalam menghadapi syok hipovolemik.


Infeksi berat umumnya terjadi pada pasien kiriman dimana ruptura uteri

telah terjadi sebelum tiba di rumah sakit dan telah mengalami berbagai manipulasi

termasuk periksa dalam yang berulang. Jika dalam keadaan yang demikian pasien

tidak segera memperoleh terapi antibiotika yang sesuai, hampir pasti pasien akan

menderita peritonitis yang luas dan menjadi sepsis pasca bedah. Sayangnya hasil

pemeriksaan kultur dan resistensi bakteriologik dari sampel darah pasien baru

diperoleh beberapa hari kemudian. Antibiotika spektrum luas dalam dosis tinggi

biasanya diberikan untuk mengantisipasi kejadian sepsis. Syok hipovolemik dan

sepsis merupakan sebab-sebab utama yang meninggikan angka kematian maternal

dalam obstetrik.

Meskipun pasien bisa diselamatkan, morbiditas dan kecacatan tetap tinggi.

Histerektomi merupakan cacat permanen, yang pada kasus yang belum punya

anak hidup meninggalkan sisa trauma psikologis yang berat dan mendalam. Jalan

keluar bagi kasus ini untuk mendapatkan keturunan tinggal satu pilihan melalui

assisted reproductive technology termasuk pemanfaatan surrogate mother yang

hanya mungkin dikerjakan pada rumah sakit tertentu dengan biaya tinggi dan

dengan keberhasilan yang belum sepenuhnya menjanjikan serta dilema etik.

Kematian maternal dan/atau perinatal yang menimpa sebuah keluarga merupakan

komplikasi sosial yang sulit mengatasinya.

PENANGANAN
Dalam menghadapi masalah ruptura uteri semboyan prevention is better

than cure sangat perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh setiap pengelola

persalinan di mana pun persalinan itu berlangsung. Pasien risiko tinggi haruslah

dirujuk agar persalinannya berlangsung di rumah sakit yang mempunyai fasilitas

yang cukup dan berpengalaman. Bila telah terjadi ruptura uteri tindakan terpilih

hanyalah histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai. Diperlukan

infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak, tindakan antisyok, serta

pemberian antibiotika spektrum luas, dan sebagainya.

Tindakan – tindakan pada rupture uteri :

a. Histerektomi
Histerektomi adalah operasi pengangkatan kandungan (rahim dan

uterus) pada seorang wanita, sehingga setelah menjalani operasi ini dia

tidak bisa lagi hamil dan mempunyai anak. Histerektomi dapat dilakukan

melalui irisan pada bagian perut atau melalui vagina. Pilihan ini

bergantung pada jenis histerektomi yang akan dilakukan, jenis penyakit

yang mendasari, dan berbagai pertimbangan lainnya.


Ada beberapa jenis histerektomi yang perlu kita ketahui. Berikut ini

adalah penjelasannya :
o Histerektomi parsial (subtotal). Pada histerektomi jenis ini, rahim

diangkat, tetapi mulut rahim (serviks) tetap dibiarkan. Oleh karena

itu, penderita masih dapat terkena kanker mulut rahim sehingga

masih perlu pemeriksaan pap smear (pemeriksaan leher rahim)

secara rutin.
o Histerektomi total. Pada histerektomi ini, rahim dan mulut rahim

diangkat secara keseluruhannya.


o Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral. Histerektomi ini

mengangkat uterus, mulut rahim, kedua tuba fallopii, dan kedua

ovarium.
o Histerektomi radikal. Histerektomi ini mengangkat bagian atas

vagina, jaringan, dan kelenjar limfe disekitar kandungan. Operasi

ini biasanya dilakukan pada beberapa jenis kanker tertentu untuk

bisa menyelamatkan nyawa penderita.

Gambar 4. Macam Histerektomi ( www.medscape.com)


b. Histerorafi

Histerorafi adalah tindakan operatif dengan mengeksidir luka dan dijahit

dengan sebaik-baiknya. Jarang sekali bisa dilakukan histerorafia kecuali

bila luka robekan masih bersih dan rapi pasiennya belum punya anak

hidup.

PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada apakah ruptur uteri pada uterus yang masih

utuh atau pada bekas seksio sesarea atau suatu dehisens. Bila terjadi pada bekas
seksio sesarea atau pada dehisens perdarahan yang terjadi minimal sehingga tidak

sampai menimbulkan kematian maternal dan kematian perinatal. Faktor lain yang

mempengaruhi adalah kecepatan pasien menerima tindakan bantuan yang tepat

dan cekatan. Ruptura uteri spontan dalam persalinan pada rahim yang tadinya

masih utuh mengakibatkan robekan yang luas dengan pinggir luka yang tidak rata

dan bisa meluas ke lateral dan mengenai cabang-cabang arteri uterina atau ke

dalam ligamentum latum atau meluas ke atas atau ke vagina disertai perdarahan

yang banyak dengan mortalitas maternal yang tinggi dan kematian yang jauh lebih

tinggi.

Penatalaksanaan Untuk Kehamilan Bekas Sectio Cesar


VBAC ( Vaginal Birth After Sectio Cesaria )

Vaginal Birth After Cesarean-section (VBAC) adalah proses melahirkan normal


setelah pernahmelakukan seksio sesarea. Berdasarkan kriteria dari The American
College of Obstetrician and Gynecologist tentang kriteria ibu dengan riwayat
seksio sesarea untuk persalinan pervaginam sebagai berikut.20

 Riwayat satu kali seksio sesarea transversal rendah


 Kekuatan panggul kuat secara klinis
 Tidak memiliki jaringan parut atau riwayat ruptur uteri lai
 Adanya dokter yang mampu memantau persalinan dan melakukan seksio

sesarea darurat selama persalinan aktif


 Tersedianya anestesi dan petugas untuk seksio sesarea darurat

Selain itu, berdasarkan studi retrospektif, ada beberapa kontra indikasi persalinan
pervaginam pada ibu hamil dengan bekas seksio sesarea :

Riwayat dua kali seksio sesarea transversal rendah

Kehamilan lebih dari 40 minggu

Riwayat insisi vertikal rendah

Tipe jaringan parut uterus yang tidak diketahui

Kehamilan Kembar.24
Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginal bekas seksio
sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Adapun skoring yang
ditentukan untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio
sesarea adalah sebagai berikut

Tabel 1. Skor VBAC Menurut Flamm Dan Geiger.6

Interpretasi :
Tabel 2. Skor VBAC Menurut Weinstein Factor.

2.1.8 Kontraindikasi Mutlak Melakukan VBAC



Bekas seksio sesarea klasik


Bekas seksio sesarea dengan insisi T


Bekas ruptur uteri


Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas


Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri contohnya miomektomi

Disproporsi sefalopelvik yang jelas.


Pasien menolak persalinan pervaginal


Panggul sempit


Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi

persalinan pervaginal.26,27

2.1.9 Komplikasi VBACTerhadap Maternal


a) Ruptur uteri
 Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :
 Nyeri akut abdomen
 Sensasi popping (seperti akan pecah)
 Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan

Leopold
 Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
 Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal
 Perdarahan pervaginal
b) Gangguan sistem tromboembolik,
c) Endometritis,
d) Kematian maternal dan gangguan-gangguan lain.28,29

2.1.10 Diagnosis

VBAC dapat didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu dengan
adanya parut luka di perut.29

Faktor-faktor yang Mempengaruhi VBAC

a. Teknik operasi sebelumnya

Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal
merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien dengan tipe
insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.
Bekas seksio sesaria klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada
seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan
kontraindikasi melakukan VBAC.29

b. Jumlah seksio sesarea sebelumnya

VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya


maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih,
sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik
dibandingkan persalinan pervaginal.31
c. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya

Insisi uterus dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik
dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat
pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan
berikutnya

d. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.32

Tabel 3. Hubungan Indikasi SC Lalu Dengan Keberhasilan Penanganan VBAC.23

e. Usia Maternal

Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai
angka seksio sesarea yang lebih tinggi

f. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya

Pada usia kehamilan <37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta
previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan
insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus
uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik.32

g. Riwayat persalinan pervaginal

Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginal
memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal

h. Keadaan serviks pada saat partus


Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC.
Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri
pada maternal dengan bekas seksio sesarea.31
BAB IV

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai rupture uteri

pada pasien post VBAC, terkait alur penegakan diagnosis, komplikasi, tatalaksana

agar angka kematian ibu dan janin dapat menurun.

Daftar masalah dari kasus ini adalah:

1. Apakah observasi pada pasien ini sudah cukup baik

2. Apakah penanganan yang dilakukan sudah tepat

1. Apakah observasi pada pasien ini sudah cukup baik

Pada pasien ini sudah dilakukan observasi yang baik

Hal ini dibuktikan dengan adanya followup pada pasien dengan pengawasan kala

IV, dan pengawasan berkala, serta sudah dilakukan penanganan awal berupa

resusitasi cairan pada pasien saat terjadi shock, pada pasien juga dilakukan

pemeriksaan darah rutin pada saat terjadinya shock

2. Apakah penanganan yang dilakukan sudah tepat

Pada pasien ini sudah dilakukan penanganan yang tepat

Pada pasien ini terjadi shock hipovolemik post VBAC, dan terjadi penurunan

kadar hemoglobin sehingga diputuskan untuk melakukan laparatomi explorasi

dikarenakan tidak ditemukannya perdarahan pervaginam post partum


BAB V

KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan

1. Diagnosis pada kasus kehamilan postterm dengan menggunakan HPHT

sudah tepat. Diagnosis polihidramnion, gastroshisis dan hidronefrosis

sudah tepat dengan menggunakan USG

2. Kemungkinan terjadinya kehamilan postterrm pada pasien ini

berhubungan dengan kelainan kongenital pada janin yang mengganggu

HPA aksis.

3. Kemungkinan terjadinya gastroschisis pada pasien ini adalah perokok

aktif dan usia muda sebagai faktor resiko.

4. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan induksi

persalinan, dan setelah gagal induksi dilakukan persalinan perabdominal.

5. Pemeriksaan ANC pada pasien ini secara kualitas belum benar karena

tidak dilakukan pemeriksaaan USG untuk menilai kondisi janin

5.2 Saran

1. Diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan

histopatologi plasenta dan karyotyping untuk mencari penyebab kelainan

kongenital pada janin.

2. Sebaiknya pada kehamilan postterm perlu dinilai kesejahteraan janin

melalui penilaian profil biofisik.


3. Sebaiknya terminasi kehamilan pada kelainan kongenital gastroschisis

seharusnya dilakukan sejak awal kehamilan untuk menurunkan angka

mortalitas dan morbiditas janin.

4. Memberikan edukasi kepada ibu, suami serta keluarga pasien tentang

pentingnya pemeriksaan ANC yang berkualitas untuk kehamilan

berikutnya.

5. Dilakukan fetal screening pada kehamilan trimester kedua


DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary et.all, 2005. Obstetri Williams Edisi 21. EGC. Jakarta.

Norwitz, Errol dan Schorge, John, 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi Edisi
kedua. Penerbit Erlangga. Jakarta.

Winkjosastro, 1999. Ilmu Kebidanan

Resnik R. High Risk Pregnancy. In: Emedicine journal obstetrics and gynekology.
Volume 99. No: 3. Maret 2003.

Leveno KJ, Cunningham FG, Norman F. Alexander GJM, Blomm SL, Casey BM.
Dashe JS, Shefield JS, Yost NP. In: William Manual of Obstetrics. Edisi
2003. The University of Texas Southwestern Medical Centre at Dallas. 2003