Anda di halaman 1dari 49

LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment


FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP : Madurejo
Alamat : jl. Malijo no 39 RT 17 Kelurahan Madurejo
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan : KC SAMPIT

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complete, without - ………………………………………. - ……………………………………….
complication
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
food - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kehamilan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50
Kode Pathway Dapat
Clinical693 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. kehamilan
Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. alat tidak ada
- ………………………………………. - ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical212 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
obat tidak ada - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye, part unspecified anestesi mata tidak ada - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical209 ü Kendala
No. Nama Diagnosa eye, partNama ICD X
unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
12 Buta senja Night blindness H53.6
Kode Pathway Dapat
Clinical196 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
obat tidak ada - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0
Kode Pathway Dapat
Clinical125 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
recalcitrant) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8
Kode Pathway Dapat
Clinical561 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0
Kode Pathway Dapat
Clinical537 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa capitis Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2
Kode Pathway Dapat
Clinical537 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3
Kode Pathway Dapat
Clinical537 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tahun 2014 hal. tidak ada obat - ……………………………………….
423
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
diabetes mellitus - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0
Kode Pathway Dapat
Clinical144 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
due to drugs and - ………………………………………. - ……………………………………….
medicament
- ………………………………………. - ……………………………………….
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical604 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama
due to drugs ICD X
and (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
medicament
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
35 Filariasis Filariasis B74 42 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
carbuncle of nose - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0
Kode Pathway Dapat
Clinical485 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama
carbuncle ICD X
of nose (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed - ………………………………………. - ……………………………………….
infection origin
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified obat tidak ada - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical763 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical517 ü Kendala
No. komplikasi
Nama Diagnosa Nama ICD X
unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. alat tidak ada
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hypertension - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10
Kode Pathway Dapat
Clinical280 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
hypertension (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Immunodeficiency Virus tidak ada obat - ……………………………………….
(HIV) infection status
- ………………………………………. - ……………………………………….
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical92 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD Virus
Immunodeficiency X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
(HIV) infection status
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
inflammation of eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
or without mild - ………………………………………. - ……………………………………….
haemorrhage
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0
Kode Pathway Dapat
Clinical666 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
not specified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
psikiatri - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
intolerance - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4
Kode Pathway Dapat
Clinical120 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
intolerance (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
obat tidak ada - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical378 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
plant(s)) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0
Kode Pathway Dapat
Clinical416 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70
Kode Pathway Dapat
Clinical104 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
region unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
66 Malaria Unspecified malaria B54
Kode Pathway Dapat
Clinical35 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
breast - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gland - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical193 ü Kendala
No. Nama Diagnosa gland Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
72 Miopia ringan Myopia H52.1
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical216 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complication (Measles NOS). - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22
Kode Pathway Dapat
Clinical575 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical249 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
79 Parotitis Mumps B26 172 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
humanus capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0
Kode Pathway Dapat
Clinical180 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye and adnexa - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
84 Pitiriasis rosea L42 582 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
84 Pitiriasis rosea L42
Kode Pathway Dapat
Clinical582 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
87 Presbiopia Presbyopia H52.4
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical218 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disease without - ………………………………………. - ……………………………………….
oesophagitis
- ………………………………………. - ……………………………………….
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical114 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
disease without (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
oesophagitis
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(common cold) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0
Kode Pathway Dapat
Clinical491 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
laceration during delivery - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
96 Skabies Scabies B86 528 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
96 Skabies Scabies B86
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical528 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
99 Taeniasis Taeniasis B68.9
Kode Pathway Dapat
Clinical187 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03
Kode Pathway Dapat
Clinical421 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi bacteriologically and - ………………………………………. - ……………………………………….
histologically confirmed
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0
Kode Pathway Dapat
Clinical767 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complication (Varicella NOS) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
positional vertigo) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
108 Veruka vulgaris Viral warts B07
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical511 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02
Kode Pathway Dapat
Clinical229 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa eyelid Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
lesions - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical108 ü Kendala
No. Nama Diagnosa lesions Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ……………………………………….
acute pyelonephritis)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2
Kode Pathway Dapat
Clinical676 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
genital (gonore dan with artificial fertilization, - ………………………………………. - ……………………………………….
nongonore) unspecified
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bawah not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0
Kode Pathway Dapat
Clinical767 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kelenjar sebasea Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 - ………………………………………. - ……………………………………….
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; Pathway Dapat
Kode Clinical748 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa with the Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the O92.03 - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Retracted
nipple associated with - ………………………………………. - ……………………………………….
lactation - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani
ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Klinis di KMK (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
extremities with ulcer; Ulcer L97 - ………………………………………. - ……………………………………….
of lower limb, notelsewhere
classified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani
ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Klinis di KMK (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
130 Impetigo Impetigo L01 544 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0
Kode Pathway Dapat
Clinical544 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
and carbuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 ü ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical549 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3
Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
Clinical535 ü Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0
Kode Pathway Dapat
Clinical578 ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
body region - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan Kode Clinical Pathway Dapat
ü Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Klinis di KMK (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Tanggal,......................................2018

(.....................................................)
Nama Dokter/Dokter Penanggung Jawab Faskes
(di Stempel FKTP)