REFERAT

ILMU NEUROLOGI
DIAGNOSIS BANDING TREMOR

Pembimbing :
dr. Linda Suryakusuma, Sp.S, MA.

Oleh:
Adriel Wiemputra Wangsa (201806010177)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
PERIODE 16 SEPTEMBER 2019 – 19 OKTOBER 2019
 DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI.................................................................................................................. i
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................................... 1

1.2 Tujuan ................................................................................................................ 1
1.2.1 Tujuan Umum............................................................................ 1
1.2.2 Tujuan Khusus........................................................................... 1
1.3 Manfaat.............................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 3

2.1 Anatomi sistem gerak ........................................................................................ 3

2.1.1 Sistem piramidal ....................................................................... 3
2.1.2 Sistem ekstrapiramidal………................................................... 4
2.2 Gangguan gerak ................................................................................................. 5
2.3 Definisi tremor ................................................................................................... 5
2.4 Klasifikasi tremor............................................................................................... 6
2.4.1 Tremor akut dan subakut .......................................................................... 7
a. Tremor fisiologis ................................................................................... 7
b. Tremor serebelar ................................................................................... 8
c. Tremor psikogenik ................................................................................ 9
d. Drug-and metabolic-induced tremor ..................................................... 9
2.4.2 Tremor kronis.......................................................................................... 10
i. Chronic isolated tremor
a. Tremor esensial ................................................................................... 10
b. Tremor ortostatik ................................................................................ 12
c. Tremor fokal........................................................................................ 12
ii. Chronic combined tremor ........................................................................ 13
a. Parkinsonian tremor ............................................................................ 13
b. Tremor distonik ................................................................................... 14
c. Tremor aksi dengan ataksia ................................................................. 14
d. Wilson’s disease.................................................................................. 15
2.5 Diagnosis tremor .............................................................................................. 15

BAB III KESIMPULAN............................................................................................ 17

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 18

i
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tremor adalah gerakan suatu bagian tubuh yang bersifat involunter, ritmik,
osilatorik, dan merupakan suatu gangguan gerakan yang sering ditemukan pada
layanan kesehatan primer. Tremor diklasifikasikan menjadi dua tipe, yaitu tremor
istirahat (resting tremor) dan tremor aksi (action tremor). Tremor istirahat secara umum
disebabkan parkinsonisme, sedangkan tremor aksi biasanya disebabkan oleh penyebab
yang lainnya. Subtipe tremor yang paling umum ditemukan dalam layanan kesehatan
primer adalah temor fisiologis, tremor esensial, dan tremor parkinson.1
Prevalensi tremor pada lansia ditemukan sebanyak 17,4%, dengan wanita lebih
banyak daripada pria. Tremor esensial adalah penyebab paling umum dengan
prevalensi sebesar 7,4%, diikuti oleh tremor parkinson dengan prevalensi sebesar
5,6%. Prevalensi tremor meningkat dengan usia, dari 8,8% pada kelompok usia 64-69
tahun, 23,3% pada kelompok usia 75-79 tahun, hingga 35,7% pada usia 85 tahun ke
atas.2
Tremor merupakan suatu tanda yang umum bermanifestasi pada banyak penyakit
neurologi maupun sistemik, namun tremor memiliki nilai diagnostik yang rendah dan
tidak ada pemeriksaan penunjang standar untuk membedakan jenis-jenis tremor. Oleh
karena itu penting untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik untuk
mencari tanda dan gejala lain yang dapat membantu mengarah ke diagnosis tertentu.
Pengetahuan akan diagnosis diferensial tremor memiliki makna klinis yang penting,
karena prognosis dan tatalaksana bergantung dengan etiologi yang mendasarinya.2,3

1.2.Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Mengetahui dan memahami klasifikasi tremor secara spesifik
1.2.2. Tujuan Khusus
i. Memahami anatomi sistem gerak
ii. Membedakan tremor yang bersifat fisiologis dan patologis
 iii. Mengetahui cara mendiagnosis tremor berdasarkan anamnesis dan
temuan klinis
iv. Mengetahui diagnosis banding tremor secara lengkap

1.3. Manfaat
Membantu dokter layanan primer untuk mendiagnosis tremor dengan tepat agar
dapat memberi tatalaksana yang sesuai

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi sistem gerak

Sistem motorik pada manusia adalah sebuah jaringan neuromuskular yang
kompleks. Perintah harus dikirimkan ke banyak otot-otot dalam tubuh, dan sendi
pada sisi kiri dan kanan tubuh juga harus distabilisasi secara bersamaan. Sistem
motorik terdiri dari area abu-abu kortikal dan subkortikal, kortikobulbar,
kortikospinal, kortikopontin, rubrospinal, retikulospinal, vestibulospinal,
tektospinal, area abu-abu medulla spinalis, serabut eferen, dan serebelum serta
ganglia basalis.5
2.1.1. Sistem piramidal
Sistem motorik utama terdiri dari jaras kortikospinal dan kortikobulbar,
yang bermula dari korteks sensorimotor pada sekitar sulkus sentralis.
Sekitar 55% serabut berawal dari lobus frontalis (area 4 dan 6), dan 35%
berawal dari area 3, 1, dan 2 dari girus postsentralis pada lobus parietal. Sisa
10% berawal dari area lain pada lobus frontal dan parietal. Bagian traktus
piramidal yang berawal dari lobus frontal mengatur fungsi motorik,
sedangkan traktus yang berawal dari lobus parietal mengatur modulasi
sistem asendens.
Jaras kortikobulbar bermula dari korteks sensorimotor, melewati cruz
posterior dari kapsula interna dan bagian tengah dari crus cerebri menuju
nukelusnya masing-masing pada batang otak. Jaras kortikospinal bermula
dari korteks sensorimotor dan area kortikal lainnya, melewati piramid pada
medulla, menyilang (decussatio pyramidum), dan turun melalui kolumna
lateralis pada medulla spinalis. Sekitar 10% traktus piramidal tidak
menyilang pada decussatio pyramidum, tetapi turun melalui kolumna
anterior medulla spinalis. Sisa 3% dari jaras tersebut tidak menyilang, dan
berfungsi untuk mempertahankan postur tegak dan proprioseptif.5

3
2.1.2. Sistem ekstrapiramidal
Sistem ekstrapiramidal adalah jaras subkortikal yang meliputi korpus
striatum dan, bersamaan dengan nukleus subtalamikus, substansia nigra,
red nucleus, dan formasi retikularis batang otak. Jaras medulla spinalis
descendens selain traktus kortikospinal, seperti vestibulospinal,
rubrospinal, tektospinal, dan retikulospinal, termasuk dalam sistem
ekstrapiramidal. Komponen kortikal dan subkortikal sistem motorik saling
berhubungan satu sama lain, melibatkan ganglia basalis.
Korpus striatum (nucleus kaudatus dan putamen) adalah situs input
utama ganglia basalis. Struktur ini menerima sinyal aferen dari proyeksi
kortikostriatum dari korteks sensorimotor, korteks premotor anterior, dan
frontal eye fields pada lobus frontal dan parietal. Proyeksi kortikostriatum
bersifat eksitatori. Nukelus kaudatus dan putamen mengirimkan akson
inhibitorik (GABA) kepada globus pallidus, yang merupakan target utama
dari korpus striatum untuk menerima input inhibitorik yang kuat. Globus
pallidus kemudian mengirim akson inhibitorik kepada nukleus ventral
talamus (ventral anterior, ventral lateral). Akson-akson tersebut
diproyeksikan menuju talamus melewati kapsula interna, dan membentuk
bundel kecil (ansa lentikularis dan fasikulus lentikularis) sebelum
memasuki talamus. Jalur feedback ini diakhiri saat nukleus ventral anterior
dan ventral lateral talamus mengirimkan akson kembali ke korteksi serebri.
Sistem ganglia basalis melibatkan lingkaran neuron eksitasi dan inhibisi
yang kompleks, memberi feedback kepada korteksi sensorimotor. Sistem
ini berperan penting dalam kontrol motorik. Gangguan pada ganglia basalis
sering memiliki karakteristik gerakan abnormal yang repetitif atau ritmik.
Gangguan gerak tersebut dapat berupa perubahan tonus otot, akinesia,
bradikinesia, diskinesia, begitu juga variasi abnormalitas gerakan seperti
tremor, atetosis, dan chorea.5

4
2.2. Gangguan gerak
Gangguan gerakan adalah sindroma neurologis di mana terjadi gerakan yang
berlebih, atau adanya kekurangan gerakan volunter dan otonom, yang tidak
berhubungan dengan kelemahan atau spastisitas. Terdapat pula istilah-istilah
sebelumnya pada gangguan gerak seperti hiperkinesia, diskinesia, dan gerakan
involunter abnormal.
Sebelum istilah “gangguan gerakan” digunakan, sindroma ini lebih umum
dikenal sebagai “gangguan ekstrapiramidal”. Hal ini disebabkan karena banyak
gangguan gerakan abnormal berasal dari patologi pada sistem ekstrapiramidal, jalur
anatomis yang berhubungan dengan ganglia basalis. Permasalahan pada istilah
ekstrapiramidal adalah ternyata ganglia basalis memiliki hubungan erat dengan
sistem piramidal, sehingga ganglia basalis sendiri tidak bisa dikatakan murni
ekstrapiramidal.
Menurut Fahn, Marsden, dan Jankovic, gangguan gerak diklasifikasikan
menjadi 2 kelompok besar, yaitu hipokinesia dan hiperkinesia. Sistem klasifikasi
ini disebut sebagai klasifikasi modern karena mencakup lebih banyak jenis
gangguan gerakan. Kelompok hipokinesia memiliki 10 jenis gerakan, yaitu:
akinesia/bradikinesia, apraksia, blocking tics, katapleksi, katatonia, freezing
phenomenon, hesitant gaits, kelambatan hipotiroid, rigiditas, dan kekakuan otot.
Sedangkan kelompok hiperkinesia memiliki 23 jenis gerakan, yaitu: diskinesia
abdominal, gerakan akatititk, ataksia/asinergia/dismetria, atetosis, balisme, chorea,
distonia, spasme hemifasial, hiperekpleksia, diskinesia hipogenik, gangguan
melompat, jumpy stumps, gerakan jempol kaki dan jari, mioklonus, miokimia dan
sinkinesis, mioritmia, diskinesia paroksismal, gerakan periodik saat tidur,
gangguan tidur REM, kaki gelisah, stereotipi, tics, dan tremor.6

2.3. Definisi Tremor

Tremor adalah gerakan suatu bagian tubuh tertentu yang bersifat involunter,
ritmik, dan osilatorik.1
Prevalensi tremor pada lansia ditemukan sebanyak 17,4%, dengan wanita lebih
banyak daripada pria. Tremor esensial adalah penyebab paling umum dengan

5
 prevalensi sebesar 7,4%, diikuti oleh tremor Parkinson dengan prevalensi sebesar
5,6%. Prevalensi tremor meningkat dengan usia, dari 8,8% pada kelompok usia 64-
69 tahun, 23,3% pada kelompok usia 75-79 tahun, hingga 35,7% pada usia 85 tahun
ke atas.2 Terdapat 5 sindrom tremor yang paling umum ditemukan, yaitu tremor
serebelar, tremor fisiologis, tremor esensial, tremor parkinson, dan tremor
psikogenik.1
Perbedaan onset merupakan hal yang penting untuk identifikasi awal. Tremor
yang muncul secara akut atau subakut biasanya disebabkan oleh obat-obatan,
toksin, atau penyakit akut lainnya, yang dapat menyebabkan ensefalopati atau lesi
fokal pada otak. Sedangkan tremor kronis memiliki progresivitas yang jelas, seperti
contohnya yang paling umum adalah tremor esensial, parkinsonisme, tremor
distonik, dan tremor aksi dengan ataksia.3

2.4. Klasifikasi Tremor

Tremor diklasifikasikan menjadi jenis istirahat (resting) atau aksi (action)
berdasarkan cara aktivasinya. Tremor istirahat muncul pada bagian tubuh yang
sedang dalam kondisi istirahat dan ditopang terhadap gravitasi. Pada umumnya
tremor jenis ini dipicu oleh stres psikis atau saat melakukan gerakan bagian tubuh
lain seperti berjalan, dan berkurang dengan gerakan volunter.1
Berdasarkan cara aktivasinya, tremor yang paling banyak ditemukan adalah
tremor aksi, yang muncul dengan adanya kontraksi otot volunter. Tremor aksi
dibagi lagi menjadi 3 tipe, yaitu postural, isometrik, dan kinetik. Tremor postural
muncul saat ada usaha secara volunter mempertahankan posisi melawan gravitasi,
contohnya mengangkat lengan. Tremor postural dapat ditemukan pada tremor
esensial, fisiologis, serebelar, distonik, dan drug-induced. Tremor isometrik
muncul saat otot berkontraksi terhadap benda padat yang tidak bergerak, contohnya
mengepalkan tangan. Tremor kinetik muncul dengan bentuk gerakan volunter
apapun, dan dapat ditemukan pada tremor klasik, serebelar, distonik, dan drug-
induced. Termasuk juga subtipe tremor kinetik yaitu tremor intensional, tremor
yang muncul di akhir suatu gerakan aktif. Misalnya saat tangan bergerak mencapai
target tertentu, tidak signifikan saat memulai gerakan tetapi semakin memberat saat

6
target sudah dekat. Adanya tremor jenis ini menandakan gangguan pada serebelum
atau jalur spinoserebelar.1
Berdasarkan onset dan perjalanan penyakit, tremor terbagi menjadi akut-
subakut dan kronis. Ketika tremor berkembang dalam onset akut atau subakut
(hitungan jam, hari, hingga minggu), biasanya pencetusnya adalah obat-obatan,
toksin, atau penyakit akut yang dapat menyebabkan ensefalopati atau lesi fokal
pada otak. Meskipun tremor pada penyakit Parkinson tidak berkembang secara
akut, perlu diwaspadai tanda-tanda gejala penyakit Parkinson karena pasien bisa
saja tidak menyadari kapan gejala muncul. Pada gangguan tremor kronis, onset
terjadi secara tersembunyi dan progresif secara perlahan.
Seringkali terjadi misdiagnosa antara tremor kronis, oleh karena itu penting
secara klinis untuk membedakan chronic isolated tremor, yaitu tremor yang berdiri
sendiri tanpa gejala atau kelainan neurologis lainnya, dan chronic combined
tremor, yaitu tremor dengan adanya tanda defisit neurologis yang signifikan seperti
parkinsonisme, distonia, ataksia, dan demensia.3
2.2.1 Tremor akut dan subakut
a. Tremor fisiologis
Tremor fisiologis atau enhanced physiological tremor merupakan
tremor jenis asimtomatik yang ada pada setiap orang. Gerakannya memiliki
amplitudo yang kecil dan frekuensi yang tinggi saat istirahat dan bergerak.
Tremor jenis ini diperhebat oleh ansietas, stres, kelelahan, obat-obatan
tertentu, minuman tertentu seperti yang mengandung kafein, dan kondisi
metabolik seperti gula darah dan hormon tiroid yang tinggi. Tremor yang
hilang timbul dengan kondisi seperti di atas tidak memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut.1
Tremor fisiologis merupakan diagnosis banding utama dari tremor
esensial, hanya saja durasi tremor fisiologis biasanya jauh di bawah 3 tahun.
Tremor fisiologis sering juga salah dianggap sebagai whole-body
tremulousness pada lesi kortikal.4

7
b. Tremor serebelar
Tanda klasik tremor serebelar tampak sebagai tremor dengan frekuensi
rendah (<5 Hz) dengan amplitudo yang besar, melambat pada gerakan aktif
(tremor intensional), atau berupa tremor postural. Tremor ini secara khas
disebabkan oleh sklerosis multipel dengan plak serebelar, stroke, atau tumor
batang otak. Lesi biasanya bersifat fokal sehingga menyebabkan tremor
unilateral. Kebanyakan pasien memiliki tanda defisit neurologis lainnya
akibat disfungsi serebelar, seperti dismetria (tidak bisa mengenali jarak
benda yang akan dicapai, abnormal pada tes telunjuk-hidung), dissinergia
(tidak bisa mengontrol gerakan, abnormal pada tes tumit-lutut), dan
hipotonia.1
Pada tremor serebelar, dapat juga terjadi kombinasi tremor intensional
dengan tremor istirahat dan postural, yang disebut juga sebagai Holmes
tremor. Gerakan pada tremor ini terdapat pada distal dan proksimal, ritmik,
dan lambat (<5Hz). Tremor tersebut dapat terbentuk dalam beberapa hari,
minggu, atau bahkan tahunan, menunjukkan adanya peran neurospastisitas
dalam patofisiologi terbentuknya tremor ini. Distonia dan gangguan
proprioseptif dapat juga ditemukan jika patologi terdapat pada talamus.
Pasien dengan tremor jenis ini perlu diberikan percobaan terapi agonis
dopamine, karena biasanya obat-obatan lain seperti primidone, propanolol,
dan benzodiazepine tidak berhasil.
Terdapat satu jenis tremor lagi yang bisa disebabkan oleh patologi pada
batang otak, diensefalon, atau serebelum, yang dikenal sebagai mioritmia.
Gangguan gerakan tersebut jarang ditemukan, bersifat ritmik, dan
melibatkan otot kranial ataupun otot ekstremitas pada saat istirahat atau
bergerak. Etiologi yang mendasari seringkali dapat ditemukan, dan yang
paling sering adalah stroke.3,4
c. Tremor psikogenik
Tremor psikogenik cukup sulit dibedakan dengan tremor organik.
Tanda dan gejala yang konsisten dengan tremor psikogenik adalah onsetnya
yang cepat, remisi spontan, adanya fluktuasi gejala tremor (lokasi dan

8
 frekuensi), dan menghilang dengan distraksi. Tremor psikogenik dapat
berupa gerakan ritmik lambat (6 Hz) pada ekstremitas tertentu, atau gerakan
seperti enhanced physiological tremor (6-10 Hz) atau klonus fisiologis
akibat koaktivasi otot fleksor dan ekstensor secara bersamaan. Perlu dicatat
bahwa gerakan pada tremor psikogenik bisa dalam keadaan sadar atau
bawah sadar.1,3,4
Saat pasien mengerjakan persoalan yang membutuhkan fungsi kognitif
atau aktivitas motorik yang kompleks tremor psikogenik berkurang.
Seringkali, terdapat latar belakang adanya kondisi psikis yang mendahului
tremor. Tatalaksana tremor psikogenik bergantung dengan apakah
keberhasilan mengidentifikasi gangguan psikis yang mendasarinya.3
d. Drug-and metabolic-induced tremor
Banyak jenis obat yang dapat menyebabkan atau membangkitkan
tremor, dengan onset yang bersifat akut atau subakut. Obat-obatan yang
yang sering menyebabkan tremor postural misalnya simpatomimetik
(amfetamin, terbutalin, pseudoefedrin) dan psikoaktif (antidepresan
trisiklik, haloperidol, fluoksetin). Gejala dan penyebab dari tremor
metabolik bervariasi. Lab darah adalah hal pertama yang dapat diperiksa
untuk mencari kemungkinan adanya ensefalopati hepatik (kadar amonia
tinggi), hipokalsemia, hipoglikemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, dan defisiensi vitamin B12.1
Jenis tremor pada kategori ini terbagi lagi menjadi generalized
tremulousness, isolated bi-brachial, dan rest tremor with parkinsonism.
i. Whole-body tremulousness with myoclonus
Tremor generalisata atau generalized tremolousness adalah tremor
pada seluruh kujur tubuh yang dipicu oleh berbagai macam obat, toksin,
atau penyakit akut yang meningkatkan eksitabilitas korteks. Tremor
jenis ini dapat juga ditemukan pada penyakit neurodegeneratif kronik
(Demensia Alzheimer, Demensia Lewy Body) dan penyakit metabolik
herediter (ensefalopati mitokondrial). Tremor jenis ini sering berupa
mioklonus kortikal ritmik pada pasien dengan penyakit akut. Mioklonus

9
 kortikal mengakibatkan kedutan-kedutan otot mioklonik multifokal dan
hilangnya postur sesaat, atau yang disebut juga sebagai mioklonus
negatif (asterixis).3
ii. Isolated bi-brachial
Tremor ini sering ditemukan pada lansia, yang seringkali didiagnosa
sebagai tremor esensial karena memang gejala klinisnya sama tetapi
berbeda penyebab. Tremor ini ditemukan pada hipertiroidisme dan
penggunaan obat-obatan seperti antidepresan, asam valproat, lithium,
amiodarone, dan bronkodilator.3
iii. Rest tremor with parkinsonism
Parkinsonisme atau tremor parkinson adalah sindrom klinis yang
digambarkan dengan adanya tremor, bradikinesia, rigiditas, dan
instabilitas postural. Seringkali juga ditemukan mikrografia, shuffling
gait (cara berjalan dengan cara menyeret kaki sedikit-sedikit), dan
masked facies (hipomimia). Gejala tremor dengan parkinsonisme dapat
dipicu oleh dopamine receptor blocker seperti obat-obatan neuroleptik
(haloperidol), methyldopa, antiemetik, dan metoclopramide. Seringkali
sulit membedakan gejala parkinsonisme dengan gejala awal penyakit
Parkinson, sehingga selalu harus dicurigai apakah pasien sudah
memiliki penyakit Parkinson sebelumnya. Parkinsonisme yang dipicu
oleh obat-obatan membutuhkan waktu 2-6 bulan untuk menghilang.3
2.2.2 Tremor kronis
i. Chronic Isolated Tremor
a. Tremor Esensial
Tremor ini merupakan jenis tremor patologis yang paling umum
ditemukan, yang merupakan sebuah tremor aksi. Tremor esensial
dideskripsikan sebagai tremor postural, kinetik, dan bahkan istirahat
tipe sporadik. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa 95% pasien
dengan tremor esensial menunjukkan karakteristik tremor kinetik.
Tanda yang paling jelas terlihat adalah pada tangan dan pergelangan
tangan saat pasien mengangkat lengannya ke depan, namun kepala,

10
ekstremitas bawah, dan suara juga dapat terpengaruh. Gejala pada
tremor jenis ini secara umum bilateral, muncul pada banyak jenis
gerakan, dan mengganggu aktivitas sehari-hari.1
Tremor esensial mempengaruhi sekitar 0,4% sampai 0,6% populasi.
Pada setengah kasus, tremor jenis ini dapat diturunkan secara autosomal
dominan. Progresivitas biasanya lambat sehingga gejala baru dirasakan
pada usia 60-69 tahun.3
Diagnosis tremor esensial berdasarkan gejala klasik dan temuan
klinis. Pada tremor esensial biasanya tidak ditemukan defisit neurologis,
sehingga tremor jenis ini merupakan diagnosis eksklusi, yaitu diagnosis
yang ditegakkan setelah semua kemungkinan patologis disingkirkan.
Kriteria diagnosis pada tremor esensial adalah:
1. Isolated tremor pada ekstremitas atas bilateral, bersifat
tremor aksi
2. Durasi minimal 3 tahun
3. Dengan atau tanpa tremor pada tempat lain (kepala, suara,
tungkai)
4. Tidak ada defisit neurologis lainnya, seperti distonia,
ataksia, atau parkinsonisme
Terdapat pula tipe lain dari tremor esensial yang disebut sebagai
tremor esensial plus (ET plus), yaitu tremor dengan karakteristik yang
sama dengan tremor esensial tetapi disertai tanda-tanda neurologis
tambahan yang tidak signifikan sehingga tidak cukup untuk masuk ke
dalam suatu sindroma atau diagnosis lain. Tanda-tanda neurologis lain
yang dimaksud seperti tandem gait (cara berjalan di mana jempol kaki
menyentuh tumit kaki berlawanan setiap langkah), postur distonik yang
masih dipertanyakan, gangguan memori, dan tanda neurologis lainnya
yang tidak mengarah ke sindrom yang jelas seperti tremor distonik.
Kriteria eksklusi untuk tremor esensial dan tremor esensial plus:4
1. Isolated focal tremor (suara, kepala)
2. Tremor ortostatik dengan frekuensi >12 Hz

11
 3. Task-and position-specific tremors
4. Onset mendadak dan perburukan yang progresif
b. Tremor Ortostatik
Tremor ortostatik primer adalah tremor generalisata yang muncul saat
pasien berdiri. Gerakan termor ini sangat ritmik, konsisten, dan sinkron.
Pada inspeksi tremor ini mungkin tidak terlihat tetapi teraba saat palpasi
dan terdengar suara ritmik pada auskultasi yang dinamakan sebagai
“helicopter sign”. Frekuensi tremor ini cukup tinggi (13-18 Hz) dan
dapat dikonfirmasi dengan EMG (elektromiografi). Keluhan utama
biasanya berupa ketidakseimbangan ketika berdiri disertai dengan
tremor pada tungkai. Ketidakseimbangan tersebut hilang dengan duduk
atau berjalan. Adanya gait atau tandem gait adalah hal yang wajar.3
Bentuk lain tremor ortostatik yang memiliki frekuensi lebih lambat
disebut sebagai pseudo-ortostatik yang dapat muncul pada
parkinsonisme, ataksia, dan distonia.3,4
c. Tremor fokal
Tremor fokal sering dianggap memiliki patofisiologis yang serupa
dengan tremor esensial atau distonia. Tremor fokal bersifat isolated,
yang berarti bermanifestasi tunggal tanpa defisit neurologis lainnya.
Terdapat beberapa jenis tremor fokal, diantaranya: isolated voice
tremor, isolated head tremor, isolated palatal tremor, dan task-and
position-specific tremor.
Pasien dengan suara bergetar tanpa tanda distonia dan defisit
neurologis lainnya mengarah ke isolated voice tremor. Gejala tersebut
dapat juga muncul pada pasien dengan distonia dan tremor esensial.
Isolated head tremor memiliki gambaran kepala yang bergerak seperti
menggangguk ataupun seperti menggelengkan kepala berulang-ulang.
Manifestasi ini umum pada tremor esensial, begitu pula pada tremulous
cervical dystonia.
Pallatal tremor dapat muncul pada beberapa sindroma, dapat berdiri
sendiri atau bersamaan dengan defisit neurologis lainnya. Gerakan pada

12
 pallatal tremor ritmik, dengan kecepatan lambat (0,5-5 Hz). Essential
pallatal tremor bermanifestasi dengan gejala ear click, terlibatnya
levator veli palatini, dan otot faringeal tanpa defisit neurologis lainnya.
Pada symptomatic pallatal tremor, gejala muncul tanpa ear click,
terlibatnya otot levator veli palatini, begitu juga otot-otot yang
diinervasi oleh saraf kranial seperti otot gerakan bola mata dan otot
wajah, atau terlibatnya traktus kortikospinal. Pada tremor ini dapat juga
terjadi ataksia, sehingga secara keseluruhan tremor ini dapat masuk ke
dalam kategori combined tremor.
Terdapat jenis tremor yang muncul pada aktivitas atau postur
tertentu yang disebut sebagai isolated task-and position-specific tremor.
Tremor ini bersifat fokal, sehingga harus dibedakan dengan sindroma
yang memiliki defisit neurologis lainnya seperti distonia ( writer’s
cramp) dan parkinsonisme (onset awal penyakit Parkinson dengan
distonia). Bentuk tremor ini sering didapatkan pada kegiatan menulis,
dan dapat muncul juga pada musisi dan olahragawan.3,4
ii. Chronic Combined Tremor
a. Parkinsonian tremor
Penyakit Parkinson merupakan gangguan gerakan paling umum dan
merepresentasikan penyakit neurodegeneratif kronik kedua paling
umum,2 dengan prevalensi sebesar 1% pada populasi. Sekitar 70%
pasien dengan penyakit Parkinson memiliki tremor istirahat sebagai
manifestasi utamanya. Tremor Parkinson yang klasik bermula sebagai
gerakan pill-rolling (gerakan seperti menggulung benda kecil di antara
jempol dan jari tangan lainnya) pada jari yang memiliki frekuensi
rendah (4-7 Hz), dan dapat berlanjut hingga gerakan pronasi/supinasi
lengan bawah dan fleksi/ekstensi siku. Tremor dapat juga melibatkan
tungkai dan rahang (termasuk lidah).1,3
Tremor parkinson biasanya bersifat asimetris, unilateral pada onset,
muncul saat istirahat, dan menghilang atau berkurang sementara dengan
gerakan volunter. Menghilangnya atau berkurangnya tremor ini diikuti

13
 dengan tremor yang muncul beberapa waktu kemudian setelah postur
yang baru dipertahankan. Hal ini diketahui sebagai re-emergent tremor,
dan inilah yang membedakan tremor istirahat pada penyakit Parkinson
dengan rest tremor pada tremor esensial plus. Pada kondisi
parkinsonisme lain seperti MSA (multiple system atrophy), degenerasi
kortikobasalis, dan PSP (progressive supranuclear palsy), tremor
istirahat tidak umum ditemukan.3,4
b. Tremor distonik
Tremor distonik adalah sindroma tremor yang menggabungkan
tremor dan distonia sebagai manifestasi neurologis utama. Pada tremor
distonik, terjadi tremor pada bagian tubuh yang mengalami distonia.
Contohnya tremulous cervical dystonia (dystonic head tremor) yang
mempengaruhi kepala dan ekstremitas atas. Pasien dengan distonia
ringan seringkali memiliki tremor aksi yang sulit dibedakan dengan
tremor esensial. Geste antagoniste adalah metode untuk membantu
membedakan dystonic head tremor dengan essential head tremor, yaitu
dengan cara menyentuh bagian tubuh yang terkena. Pada tremor
distonik, gejala tremor atau distonia akan berkurang bila disentuh.
Tremor distonik dapat dibangkitkan ketika ada usaha untuk
mempertahankan postur tertentu, dan biasanya berkurang bila postur
abnormal distonia dibiarkan tanpa tahanan. Tremor distonia dapat
memiliki etiologi tertentu atau bersifat idiopatik, dan secara
epidemiologis dapat berupa sporadik atau famial.3,4
c. Tremor aksi dengan ataksia
Tremor dan ataksia merupakan manifestasi umum pada sklerosis
multipel, dan tremor ini kadangkala sangat mengganggu aktivitas.
Pasien biasanya memberi respon kurang baik terhadap obat-obatan,
seperti propanolol, pirimidone, benzodiazepine, dan gabapentin.
Defisiensi tiamin pada peminum alkohol dapat memberikan
gambaran sindroma klasik seperti gait ataxia dan tremor aksi ringan-
sedang pada ekstremitas atas, namun sindroma ini juga dapat muncul

14
 pada penderita kronis yang mengalami malnutrisi seperti pasien dengan
kanker. Pada gambaran MRI atau CT-scan dapat ditemukan atrofi
vermis serebelum. Terapi vitamin B1 dapat dicoba pada pasien dengan
kecurigaan defisiensi tiamin.
Penyakit autoimun, terutama yang menyebabkan degenerasi
serebelar seperti SLE (Systemic Lupus Erythematosus) dapat juga
berkembang secara subakut. Pada gambaran MRI tampak normal.
Atrofi pada pons dan serebelum seperti pada multiple system atrophy
(MSA-cerebellar) juga dapat menyebabkan tremor aksi dan tanda-tanda
ataksia pada sekitar 25% pasien.3
d. Wilson’s disease
Penyakit ini sering dijadikan diagnosis banding tremor dengan
defisit neurologis yang jelas. Sekitar 50% pasien dengan Wilson’s
disease memiliki tanda dan gejala neuropsikiatrik, dengan tremor pada
setengah pasien ini. Gejala neurologis penyakit ini jarang jika onset di
atas umur 55 tahun. Tanda-tanda distonia, ataksia, atau parkinsonisme
selalu ada dengan kombinasi tremor istirahat, postural, atau intensional
pada ekstremitas atas yang bersifat asimetris.3,4

2.5. Diagnosis Tremor

Anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah dasar dari diagnosis tremor. Meskipun
banyak terjadi overlapping dan adanya variabilitas tanda dan gejala, gambaran
intrinstik tremor biasanya memberi kunci diagnostik yang penting.

Tahap pertama adalah mengkategorisasikan tremor berdasarkan cara aktivasi,

distribusi topografi, dan frekuensi. Cara aktivasi tremor sering dideskripsikan
sebagai istirahat, kinetik/intensional, postural, atau isometrik. Pasien sebaiknya
disuruh untuk mengistirahatkan kedua tangannya di atas paha saat sedang duduk
untuk memeriksa adanya tremor istirahat. Pemeriksaan untuk tremor postural dan
kinetik dapat dilakukan dengan menyuruh pasien untuk mengangkat lengannya ke
depan, diikuti dengan pemeriksaan telunjuk-hidung. Tremor istirahat biasanya

15
berhubungan langsung dengan parkinsonisme, sedangkan tremor intensional
mengarah ke tremor serebelar.

Topografi tremor dapat juga memberi informasi yang penting. Contohnya,

tremor frekuensi tinggi yang melibatkan kepala lebih cenderung mengarah ke
tremor esensial dibandingkan tremor lainnya. Onset tremor yang akut lebih
cenderung disebabkan oleh obat-obatan, toksin, penyebab psikogenik, atau dalam
kasus langka tumor otak.

Konsumsi kafein dan kelelahan sering menjadi faktor eksaserbasi dalam tremor
esensial dengan beberapa faktor yang dapat memperberat. Contohnya, otot yang
kelelahan akibat gangguan tidur dapat mencetus tremor fisiologis. Riwayat tremor
keluarga bisa berarti adanya keterlibatan komponen genetik, seperti pada tremor
esensial.

Pemeriksaan terhadap tanda yang berhubungan dengan sindrom tremor atau

defisit neurologis yang menyerta juga perlu dilakukan. Contohnya penemuan onset
lanjut seperti bradikinesia dan abnormalitas postural dapat mengarah ke
parkinsonisme. Kesulitan berdiri dari posisi duduk, mikrografia, berkurangnya
ayunan lengan, dan hipomimia juga merupakan ciri khas bradikinesia.
Abnormalitas postural dapat diperiksa dengan menarik salah satu lengan pasien dari
belakang saat pasien berdiri. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengisolasi
tremor serebelar dengan tremor lainnya. Tanda koaktivasi yaitu lengan mengalami
resistensi saat digerakkan secara pasif, namun tremor pada lengan tersebut
menghilang, dapat mengarah ke tremor psikogenik.

Ketika sulit membedakan tremor esensial dengan tremor parkinson, pasien

dapat disuruh untuk menggambar lingkaran searah jarum jam. Lingkaran besar
bergoyang mengarah ke tremor esensial, sedangkan lingkaran kecil bergetar
mengarah ke tremor Parkinson. Pasien dapat juga disuruh berjalan untuk melihat
adanya tanda-tanda ataksia yang mengarah ke serebelar atau shuffling gait yang
mengarah ke parkinsonisme. Pemeriksa juga harus melihat apakah ada tanda-tanda
distonia, serebelar, piramidal, neuropatik, dan penyakit sistemik contohnya
tirotoksikosis.1

16
 BAB III

KESIMPULAN

Tremor merupakan gejala neurologis yang umum ditemukan pada banyak penyakit
neurologi dan sistemik. Tremor terbagi menjadi tremor aksi dan tremor istirahat
berdasarkan cara aktivasinya. Tremor dapat juga diklasifikasikan berdasarkan onset dan
apakah adanya defisit neurologis lain yang menyertai. Karena tremor merupakan diagnosis
klinis, mudah terjadi kekeliruan dalam mendiagnosis satu jenis tremor dengan yang
lainnya, terutama dalam menentukan etiologi yang mendasari. Oleh karena itu, perlu
pendekatan yang teliti dalam menulusuri diagnosis banding tremor agar diagnosis dapat
ditegakkan dengan tepat.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Crawford P, Zimmerman EE. Tremor: Sorting Through the Differential Diagnosis.

American family physician. 2018 Feb 1;97(3).
2. Barbosa MT, Caramelli P, Cunningham MC, Maia DP, Lima‐Costa MF, Cardoso F.
Prevalence and clinical classification of tremor in elderly—A community‐based survey
in Brazil. Movement Disorders. 2013 May;28(5):640-6.
3. Elble RJ. Tremor. In Neuro-geriatrics. 2017 (pp. 311-326). Springer, Cham.
4. Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, Elble RJ, Hallett M, Louis ED, Raethjen J, Stamelou M,
Testa CM, Deuschl G, Tremor Task Force of the International Parkinson and
Movement Disorder Society. Consensus Statement on the classification of tremors.
from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder
Society. Movement Disorders. 2018 Jan;33(1):75-87.
5. Waxman SG. Clinical neuroanatomy. McGraw Hill; 2010.
6. Fahn S. Classification of movement disorders. Movement Disorders. 2011 May
1;26(6):947-57.

18