Anda di halaman 1dari 17

AS UHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM

A. Pengkajian

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 22 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Sumber Biaya : Umum
Alamat : Bogorejo, Gedong Tataan
Tanggal Masuk RS/RB : 15 Desember 2018
Kelas Rawat Inap : Umum
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2018
No. register : 0116066
Diagnosa Medik : Post Natal Dengan SC

b. Identitas Penanggung Jawab:


Nama : Tn. E
Umur : 24 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bogorejo, Gedong Tataan
Hubungan dengan Klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang:


1) Keluhan Utama
P : -klien mengatakan nyeri pda abdomen karna sc
Q : -klien mengatakan nyeri timbul
R :-klien mengatakan nyeri timbul pd abdomen
S :-4-6
T :-klien mengatakan nyeri saat bergerak

2) Keluhan Penyerta : nyeri

b. Riwayat Kesehatan Dahulu: Klien mengatakan tidak pernah masuk RS klien biasa
berobat di bidan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak memiliki penyakit
keturunan

3. RIWAYAT OBSTETRI

A. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Banyaknya : 4 ( pemakaian pembalut/hr)
d. Keteraturan : Teratur
e. Lamanya : 7 hari
f. HPHT : 15 desember 2018
g. Keluhan yang menyertai : Nyeri

B. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Kawin / tidak kawin : Kawin
b. Umur Ibu Menikah : 22 Th
c. Umur Bapak Menikah : 24 Th
d. Lama Pernikahan : 10 Bulan
e. Berapa kali menikah : 1 Kali
C. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:
- Melaksanakan keluarga berencana : ( ) Ya ( ) Tidak
- Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) MOP ( Medis Operatif Pria) ( ) MOW ( Medis Operatif Wanita) ( )
IUD
( ) Pil ( ) Suntik ( ) Inflant (  ) Lain – lain
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak Menggunakan
- Masalah yang terjadi : Tidak Ada
- Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : Suntik Alasan : Mudah

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS


G0 P1 A0

Kehamilan P e r s a l i n a n Komplikasi nifa s A n a k


Anak ke Jenis
Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan BB PJ Keadaan fisik
Kelamin
1 38 minggu Tidak ada S C Dokter KPD dan PTM Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Laki-Laki 30 0Gr 47 cm Sehat

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG


1. Pemeriksaan Kehamilan
a. Trimester I : 1 x 1 bulan Tempat Pemeriksaan : Bidan Vely
b. Trimester II : 1 x 1 bulan
c. Trimester III: 1 x 1 bulan

2. Riwayat Imunisasi:
TT : 2 pada usia kehamilan : 5 Bulan
3. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan: Vitamin
4. Keluhan selama kehamilan : Sering Pegal
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
- Tanggal persalinan : 15 Desember 2018 jam 05.50 WIB
- Tipe persalinan : Operasi, KPD dan PTM
- Bila rujukan : Bidan Vely
- Lama persalinan : Kala I: 12 Jam, penyulit Fase laten memanjang
Kala II : -
Kala III : -

Jumlah : -
- Jumlah perdarahan : 550 ml
- Jenis kelamin bayi : Laki-Laki BB : 3000Gr PB : 47Cm
- APGAR score : Menit I : 10 Menit V : 10

IV. RIWAYAT KEBIASAAN SEHARI – HARI


(Sebelum masuk dan Saat ini)
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan
- Sebelum SC : 3x/Hari, Porsi : Sedikit tapi sering
- Sesudah SC : 3x/Hari, Porsi : Sedikit tapi sering
b. Nafsu makan
- Sebelum SC : Baik
- Sesudah SC : Baik
c. Jenis makanan
- Sebelum SC : Nasi Biasa
- Sesudah SC : Bubur
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak Ada
e. Kebiasaan sebelum makan : Tidak Ada

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi
- Sebelum SC : 3-4x/Hari
- Sesudah SC : 1 Kali
b. Jumlah
- Sebelum SC : 600 ml / 24 Jam
- Sesudah SC : 450 ml / 24 Jam
c. Warna
- Sebelum SC : Kuning
- Sesudah SC : Kuning
d. Bau
- Sebelum SC : Bau Khas
- Sesudah SC : Bau Khas
e. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak Ada

BAB
a. Frekuensi
- Sebelum SC : 2-3x /Hari
- Sesudah SC : Belum BAB
b. Warna
- Sebelum SC : Warna Khas
- Sesudah SC : Belum BAB
c. Konsistensi
- Sebelum SC : lembek
- Sesudah SC :Tidaka ada
d.Keluhan : Tidak Ada

3. Pola personal higiene


a. Penampilan secara umum ( Pakaian, kuku, bau dll)
b. Mandi
- Frekuensi
(Sebelum) : 2x/Hari
(Sesudah) : Belum Mandi
c. Oral hygiene
- Frekuensi
(Sebelum) : 3x/Hari
(Sesudah) : Belum
d. Cuci rambut
- Frekuensi :
(Sebelum) : 2x/Hari
(Sesudah) : Belum

4. Pola istirahat dan tidur


a. Lama tidur
- Sebelum SC : 6 Jam/Hari
- Sesudah SC : Sering tidur durasi tidak lama
b. Tidur siang : (  ) Ya ( ) Tidak
c. Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur: Tidak Ada

5. Pola aktivitas dan latihan


a. Kegiatan dalam pekerjaan
- Olahraga : (  ) Ya ( ) Tidak
(Sebelum) : Senam Ibu Hamil 1x/Minggu
(Sesudah) : Tidak Berolahraga
b. Kegiatan waktu luang : Istirahat
c. Keluhan dalam aktivitas : Gampang Lelah

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan


a. Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Minuman keras : ( ) ya (  ) Tidak
c. Ketergantungan obat : ( ) ya ( ) Tidak

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : Bahagia
b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi : Bahagia
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak, alasan : Anak
Pertama
d. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain – lain.............
e. Self care :
- Perawatan : ( ) mengerjakan, Jelaskan :
Payudara ( ) Tidak mengerjakan, alasan belum penah menyusui

- Perineal care : ( ) mengerjakan, Jelaskan peduli tetapi belum bisa mengasuhnya


sendiri
( ) Tidak mengerjakan, alasan……………………………….
- Nutrisi : (  ) mengerjakan, Jelaskan klien mengatakan nafsu makan
( ) Tidak mengerjakan, alasan……………………………….

- Senam nifas : ( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………


( ) Tidak mengerjakan, alasan belum mampu beraktifitas

- KB : ( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………
(  ) Tidak mengerjakan, alasan karna belum ada rencana

- Menyusui : ( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………


(  ) Tidak mengerjakan, alasan nyeri pada luka abdomen

f. Perawatan bayi :
- Memandikan : ( ) mengerjakan, Jelaskan…………………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan belum bisa beraktifitas

- Perawatan tali pusat : ( ) mengerjakan, Jelaskan……………….............................


( ) Tidak mengerjakan, alasan belum
bisa beraktifitas

VI. PEMERIKSAAN FISIK


a. PemeriksaanUmum
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Combos Metis
3. BB sebelum Hamil : 45 Kg
4. BB Hamil : 53 Kg
5. BB Sekarang : 50
6. TB : 158 Cm
7. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 60x/menit
- Suhu : 36,2 ˚c
- Respirasi : 20X/menit

b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
- Rambut :
Warna : Hitam Distribusi : Lebat Rontok : Tidak Rontok
- Kulit Kepala:
Warna : Putih Lesi: Tidak Ada Peradangan: Tidak Ada
Kebersihan kulit kepala : Sedikit kotor

2. Muka
- Pigmentasi : Sawo Matang
- Acne : Tidak Ada
- Odema : Tidak Ada

3. Mata
- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis ( ) odema
- Konjungtiva :( ) Ananemis ( ) Anemis
- Kornea : (  ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdpt perdarahan
- Sklera :( ) Ikterik (  ) Anikterik
- lain- lain : jelaskan tidak menggunakan alat bantu penglihatan

4. Hidung
- Mucosa : Tidak Ada
- Pengeluaran : Tidak Ada
- Lain-lain, jelaskan : Tidak Ada

5. Mulut
- Keadaan mulut :
Gigi :( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis :( ) Ya (  ) Tidak
Bau Mulut : Bau Mulut
- Lidah : ( ) Kotor ( ) Ya (  ) Tidak
- Kesulitan menelan :( ) Ya (  ) Tidak

6. Leher
- Pembesaran kelenjer Tyroid : Tidak Ada
- Lain-lain, jelaskan : Tidak Ada

7. Daerah Dada
- Jantung dan Paru – paru : Bentuk dada simetris
- Mammae : Menonjol
Perubahan warna kulit pada mamae : ( ) Ya, jelaskan (  ) Tidak
Pembengkakanan Mammae : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan saat palpasi : Nyeri
Warna areolla mammae : Hitam
Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
Colostrum : ( ) sudah keluar, sejak 3 hari setelah persalinan( ) Belum
keluar
Kebersihan areola & putting susu : Bersih Terjaga

8. Abdomen
- Striae : Tidak Ada
- Linea Nigra : Terdapat Linea Nigra Di Abdomen
- Bising Usus : 13x/Menit
- Kondisi Vesika Urinaria : Tidak Ada

Obstetri
-TFU :
- Kontraksi : tidak ada
- Konsistensi uterus : besar
- Posisi uterus : (  ) Medial ( ) Lateral
- Jika dilakukan SC, Luka post operasi :jahitan
( keadaan, jahitan, panjang, bila perlu dlm gambar)
- Diastasis rectus abdominis : ...………(panjang dan lebar dalam ukuran jari)

9. Genitalia
- Labia Mayora dan Minora : normal
- Kebersihan Vagina : Kotor
- Perineum : () utuh ( ) Ruptur,keadaan………… ( ) Episiotomi,
jenis …..
Jika terdapat jahitan perineum: ( ) Redness ( ) Edema ( ) Ekimosis
( ) Discharge ( ) Aproximate
- Lochea:
Warna : Kemerahan Bau : Anyir Jenis : Lendir
- Pemakaian Pembalut/ Softex: Jumlah 4 (Penuh/tidak)

10. Ekstremitas
- Ambulasi : ( ) ya, berapa jam Post partum () tidak, jelaskan ………
- Homan’s sign : Tidak Ada
- Reflek Patela : Normal
- Oedema / Tidak : Tidak Ada
- Varises : Tidak Ada

11. Anus:
- Pembesaran hemorroid : ( ) ada () tidak
- Kebersihan : Tidak Bersih

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

VIII. PENGOBATAN /TERAPI (saat pengkajian)


- Metronidazole
- Gentamin Lamp/8 Jam
- Rl 20 Tetes/Menit
- Kalnex Lamp/8 Jam
- Katerolac Lamp/8 Jam

IX. DATA FOKUS


DS : -Klien mengatakan nyeri pada abdomen
-Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
-Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas
-Klien mengatakan hanya dapat berbaring
DO : -Klien tampak kesakitan
-Klien tampak meringis menahan nyeri
-Tampak terdapat luka post op abdomen klien
DS : -Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas
-Klien mengatakan hanya dapat berbaring
-Klien tampak bedres
-Klien tampak sulit beraktifitas
-Klien tampak menahan nyeri ketika bergera

X. RESUME KEPERAWATAN
( Dimulai sejak pasien masuk sampai tanggal pengkajian, bila ditemukan data baru
setelah pengkajian ditulis dilembar ini dengan disertai hari dan tanggal )

XI. ANALISA DATA

dd
NO DATA SENJANG MASALAH ETIOLOGI
1 DS : -Klien mengatakan Nyeri Trauma Jaringan
nyeri pada abdomen
-Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
DO : -Klien tampak
kesakitan
-Klien tampak
meringis menahan nyeri
-Tampak terdapat
luka post op abdomen
klien
2 DS : -Klien mengatakan Intoleransi Aktivitas Luka Post Op
tidak dapat beraktifitas Cesiosesar
-Klien mengatakan
hanya dapat berbaring
DO : -Klien tampak
bedres
-Klien tampak
sulit beraktifitas
-Klien tampak
menahan nyeri ketika
bergerak

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri b.d trauma jaringan
2. Intoleransi aktifitas b.d luka post op seciosecare
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 16 Desember Nyeri b.d Setelah 1. Kaji 1. Untuk
2018 trauma dilakukan penyebab mengetahui
jaringan askep selama nyeri penyebab
3x24 jam 2. Kaji nyeri
diharapkan skala nyeri 2. Agar
nyeri dapat 3. Beri mengetahui
teratasi posisi skala nyeri
dengan nyaman klien
kriteria hasil 4. 3. Agar klien
1.Klien tidak Kolaborasi merasa
nyeri lagi dalam nyaman
2.Klien pemberian 4. Untuk
tampak rileks therapy mengurangi
nyeri klien
2 17 Desember Intoleransi Setelah 1. bantu 1. agar klien
2018 aktifitas b.d dilakukan klien untuk dapat
luka post op askep selama aktivitas beraktivitas
seciosecare 3x24 jam bertahap secara
diharapkan 2. bantu bertahap
intoleransi klien untuk 2. agar tidak
aktivitas mika-miki terjadi
dapat teratasi 3. anjurkan dicubitus
dengankriteria klien untuk 3. agar klien
hasil: rubah mendapatkan
1. klien dapat posisi 2 posisi
aktivitas jam sekali nyaman
secara 4. kaji 4. untuk
mandiri penyebab mengetahui
2. klien tidak intoleran penyebab
bedres lagi aktivitas sulit
beraktivitas

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx. kep Hari/tgl/jam Implementasi Paraf Evaluasi


1 Nyeri b.d 17 desember 2018 1. kaji S: -klien
trauma jaringan penyebab mengatakan
nyeri nyeri
2. kaji skala abdomen
nyeri -klien
3.memberikan mengatakan
posisi nyeri dengan
nyaman skala berat
4. kolaborasi O: terdapat
dalam luka post op
pemberian pada
therapy abdomen
klien
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1. kaji skala
nyeri
2. kaji
penyebab
nyeri
3. beri posisi
nyaman
4. kolaborasi
dalam
pemberian
therapy
2 Intoleransi 17 desember 2018 1. kaji S: -klien
aktifitas b.d penyebab mengatakan
luka post op intoleransi hanya dapat
seciosecare aktivitas berbaring
2. anjurkan -klien
merubah mengatakan
posisi 2 jam tidak dapat
sekali beraktivitas
3. membantu O:- klien
klien untuk tampak
aktivitas menahan
bertahap nyeri
4. bantu klien -klien
untuk mika- tampak sakit
miki untuk
bergerak
-klien
tampak
bedress
A: masalah
belum
teratasi
P: masalah
belum
teratasi
1. kaji
penyebab
intoleransi
aktivitas
2. amjurkan
untuk rubah
posisi 2 jam
sekali
3. bantu
klien untuk
aktifitas
bertahap
4. beri posisi
nyaman