ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

D
DENGAN MASALAH UTAMA : HALUSINASI DENGAR
DIRUANG RIPD Dr.AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitas pasien
1. Nama : Tn. J
2. Umur : 74 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Tengaran, Kab. Semarang.
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Pendidikan : SLTA
8. Diagnosa medis : Skizofrenia paranoid (Halusinasi)
9. Tangal Pengkajian : 24 Oktober 2016
10. Tanggal masuk : 4 Oktober 2016
11. Ruang rawat : RIPD
12. No CM : 14416
13. Penaggung jawab : Tn. E

B. Alasan masuk
Bicara sendiri karena mendengar suara-suara tidak berwujud.
C. Faktor predisposisi dan presipitasi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, klien sering
mendengarkan suara-suara tanpa wujud. Sekarang dirawat di RSJ yang kedua
kalinya, ditahun 2015 dirawat di RSJD Solo dan karena pengobatannya tidak
berhasil karena tidak patuh minum obat dan tidak teratur datang pengobatan
rutin, sehingga tanggal 4 Oktober 2016 kembali dimasukkan ke RSJD Dr.
Amino Gondoutomo Semarang . Klien mengatakan tidak pernah mengalami
aniaya fisik, aniaya sexual, penolakan dari lingkungan maupun kekerasan
dalam keluarga. Klien juga tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.

1
 Didalam keluarga klien tidak ada yang gangguan jiwa. Selama klien hidup,
klien tidak ada masa lalu yang tidak menyenangkan.
Masalah keperawatan: halusinasi pendengaran

D. Aspek fisik
1. Tanda-tanda vital tanggal 24 Oktober 2016
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 360 C
2. Ukur : BB : 55 Kg, TB : 168 cm
3. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
Kepala :Rambut , warna putih, bersih, tidak ada jejas dan nyeri
tekan.
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola
mata berwarna hitam.
Hidung :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan
pengeluaran cairan dari hidung.
Mulut : mukosa bibir kering, bersih dan tidak ada jejas.
Thorax :
Inpeksi: Pengembangan dada simetris,
Palpasi: pengembangan dada bagian kanan dan kiri simetris
Perkusi: sonor dan suara nafas vesikuler
Jantung : Ictus cordis tak tampak, terdengar bunyi S1 dan S2
murni.
Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa
Genetalia : tidak terkaji
Ekstremitas atas : Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: 5/5 dan
5/5.
Ekstremitas bawah :. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: 5/5 dan
5/5.

2
 Integumen : tidak ada jejas dimanapun, turgor kulit < 2 detik dan
kulit lembab.
4. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

E. Aspek psikososial
1. Genogram

X X X X X X X X

X X X X

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal 1 rumah
X : Meninggal

Keterangan:
Klien merupakan seorang anak laki-laki, klien yang merupakan anak pertama
dari 2 bersaudara, sekarang klien tinggal 1 rumah dengan istri,anak keduanya
dan cucunya. Didalam keluarga pengambil keputusan adalah anak keduanya.
Pola asuh klien semasa kecil diasuh oleh kedua orang tuanya, dan pola
komunikasi di dalam keluarganya demokratis.

3
2. Konsep diri
a. Citra atau gambaran tubuh
Klien mengatakan dirinya biasa saja dan menyukai anggota
tubuhnya. Klien bersyukur tidak ada satupun dari tubuhnya yang
mengalami kehilangan, klien berharap klien tetap sehat.
b. Identitas diri
klien mengatakan bahwa ia adalah seorang anak laki-laki, klien
merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
c. Peran diri
Klien mengatakan klien berperan sebagai orang tua di rumah. Klien
juga seorang pensiunan, sehingga hidupnya selalu meminta minta
pada anaknya karena masih memiliki gaji pensiun.
d. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang dan berkumpul lagi
dengan anak dan cucunya.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak memiliki harga diri.

3. Hubungan sosial
Klien mengatakan orang yang berarti selama ini paling dekat dengan
anaknya laki-laki, apabila klien ada masalah klien cenderung
memendamnya dan jarang bercerita keorang lain karena klien merasa
tidak enak dan malu jika orang lain mengetahui semua masalah klien.
Klien mengatakan sebelum masuk RSJ dulu klien tidak aktif dalam
kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan arisan RT didaerah rumah
klien karena klien sudah tua, sehingga hanya di rumah. Klien
mengatakan jarang berkomunikasi dengan orang lain karena klien sedikit
tertutup tentang masalah yang dipikirkan. Klien selama diruangan
cenderung diam, jarang bicara dengan teman lain dan duduk sendiri di
pintu masuk UPIP atau loket.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial: menarik diri.

4
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien dan keluarganya beragama islam dan menjunjung tinggi nilai
yang ada didalam agam islam.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjalankan sholat dan
berpuasa sesuai ajaran agama. Tetapi selama kejiwaannya mulai
terganggu klien tidak rutin lagi dalam menjalankan ibadah sholat 5
waktu.

F. Status mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, rambut tidak acak –acakan berpakain bersih dan
tidak bau, klien mengatakan mandi 2 kali sehari, klien menggunakan
pakaian seragam yang disediakan oleh RSJ.
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien terkadang sulit dipahami dan kadang tidak jelas apa
yang dikatakan.
3. Aktivitas motorik
Klien tidak tampak gelisah dan sering mondar mandir di sekitar ruangan.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih dan khawatir karena sakit yang diderita tidak
sembuh-sembuh, klien terkadang merasa prustasi karena ketenangan
jiwanya terganggu dengan suara-suara yang tidak nyata.
5. Afek
Afek klien baik, terbukti pada saat interaksi klien tidak mengeluarkan
ekspresi dan tampak sedih, kontak mata dapat dipertahankan, klien
waktu diajak bercanda memberi respon.
6. Interaksi selama wawancara
Interaksi klien selama wawancara sangat kooperatif terbukti saat bicara
kontak mata baik tidak mengalihkan,namun apa yang di bicarakan

5
 terkadang tidak jelas sehingga sulit untuk mengerti apa yang di ucapkan.
Klien mengatakan jika suara itu muncul klien sering merasa jengkel dan
timbul perasaan marah.
Masalah Keperawatan: resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan

7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara – suara yang tidak berwujud,
suara yang mengganggu ketenangan jiwanya, Suara tersebut biasanya
didengar ± 3 kali dalam sehari pada saat sendiri. Suara itu muncul
biasanya jam 4 sore dan jam 9 malam namun tidak terjadi setiap hari.
Klien mengatakan apabila dia mendengar suara-suara tersebut dia lebih
suka menyendiri untuk menghilangkan suara-suara tersebut.
Masalah keperwatan: Halusinasi pendengaran

8. Arus pikir
Pembicaraan klien kadang sulit dimengerti perawat. Selama berinteraksi
dengan perawat, klien menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan
dengan jawaban yang singkat, namun terkadang ada pengulangan kata.

9. Isi pikir
Phobia, pikiran yang selalu muncul yaitu klien mengatakan takut jika
suara tidak berwujud muncul, apalagi jika orang – orang tahu klien
mempunyai penyakit kejiwaan, walaupun klien berusaha
menghilangkannya, tetapi klien mampu berfikir dengan jernih dan tidak
ditemukan data-data yang menunjukkan adanya waham.
10. Tingkat kesadaran
Jernih dan klien mampu mengorientasikan orang, waktu dan tempat
dengan baik yang ditunjukkan data sebagai berikut:
” klien mengatakan nama saya J.S, sekarang hari senin, dan sekarang
saya di RSJ semarang mas. “

6
 11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu
mengingat memori jangka panjang dengan baik seperti klien mempunyai
3 orang anak dan 6 cucu.
Daya ingat jangka pendek klien baik : tadi pagi sudah makan dan
minum obat dari perawat.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien
mampu mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan
dengan perawat. Klien mampu berhitung angka-angka atau benda nyata
dengan baik yaitu, klien mampu berhitung penjumlahan dan pengurangan
sederhana. Kemampuan penilaian: tidak ada gangguan. Klien mampu
membuat keputusan jangka pendek dengan baik seperti klien mengatakan
“saya makan dulu baru minum obat”.
13. Kemampuan penilaian diri
Jika diberi penjelasan, klien mampu mengambil keputusan dengan tepat.
Klien juga mampu memutuskan alternatif tindakan yang mau dilakukan
lebih dulu, misalnya mau makan dulu atau mandi dulu.
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya menderita gangguan jiwa yang memang
membutuhkan perawatan.

G. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
Klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan klien
biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RSJD Amino
Gondho Utomo.
2. Defekasi
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar
mandi, maupun menjaga kebersihan diri dan pakaian.

7
 3. Mandi
Klien mampu mandi 2x/ hari secara mandiri.
4. Berpakaian/ berhias
Klien mampu memilih dan mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian
setelah mandi, penggunaan pakaian sesuai dan penampilan.
5. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan ketentuan.
6. Pemeliharaan kesehatan
Klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik yang ditunjukkan
dengan klien meminta obat kepada perawat ruangan apabila merasakan
sakit selain sakit kejiwaan yang ia alami.
7. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas apapun di rumah, seperti
membantu mengasuh cucunya dirumah.

H. Mekanisme koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah, klien selalu bercerita kepada
anaknya laki-laki. Kadang dia juga mudah tersinggung dan marah saat ada
masalah.
I. Masalah psikososial dan lingkungan
Sosialisasi dengan lingkungan sekitar berkurang.
J. Kurang Pengetahuan tentang
Koping dan kesehatan jiwa.

K. Aspek medis
1. Diagnosa medik: (Skizofrenia paranoid)
2. Terapi medik:
a) Haloperidol : 2 x 5 mg
b) Aspilet 1 x 2 mg.
c) Hexyphenidil 2 x 2 mg

8
 d) Curcuma 2 x 1 mg
e) Amlodipin 1 x 10 mg.

L. Analisa data

NO DATA FOKUS MASALAH

DS : Klien mengatakan sering mendengar

suara – suara yang tidak berwujud,
suara yang mengganggu ketenangan
jiwanya, Suara tersebut biasanya
didengar ± 3 kali dalam sehari pada
saat sendiri. Suara itu muncul
biasanya jam 4 sore dan jam 9
Persepsi sensori :
1 malam. klien mengatakan apabila
Halusinasi pendengaran
dia mendengar suara-suara tersebut
dia lebih suka menyendiri untuk
menghilangkan suara-suara tersebut.

DO : Klien terlihat sering berjalan sendiri,

duduk diam di depan ruang UPIP dan
di depan loket.
DS : Klien selama diruangan cenderung
diam, jarang bicara dengan teman lain
dan duduk sendiri di pintu masuk UPIP Isolasi sosial : menarik
2 diri
atau loket.
DO : Klien terlihat sering duduk dan berjalan
sendirian di ruangan
DS :Klien mengatakan jika suara itu muncul
Resiko mencederai diri
klien sering merasa jengkel dan timbul
3 sendiri, orang lain dan
perasaan marah.
lingkungan
DO: klien terlihat sering melamun, mondar

9
 mandir, kadang timbul perasaa marah –
marah tanpa sebab.

M. Masalah Keperawatan
1) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2) Isolasi sosial : menarik diri.
3) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.

N. Pohon masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan Persepsi Sensorik :

Halusinasi Pendengaran Core problem

Isolasi sosial : menarik diri

O. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial : menarik diri

P. Intervensi Keperawatan
A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain
berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
TUM : Klien tidak menciderai orang lain .
TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria
hasil - Ekspresi wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
- Mau mrnyrbutkan nama.
- Mau menyebut dan menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.

10
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk
kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:

a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.
b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.
c. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang
sedang terdengar.
2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun
perawat sendiri tidak melihatnya.
3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.
4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :

- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya.

11
- Klien dapat menyebutkan cara baru.
- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi.
- Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri
pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri
klien.
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
1) Menghardik halusinasi dengan katakan “ pergi pergi kamu tidak
nyata, pergi”
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat
muncul.
4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien
melamun.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional:
Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba
memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi
hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi
realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol

halusinasinya dengan kriteria hasil:
- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat

12
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
Intervensi:
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi.
Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol
halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus
halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri
kegiatan jangan biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :

- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek
samping
- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
- Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat.
b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek
samping obat yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang
harus dilakukan setelah minum obat.
d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.

13
 Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang
pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

14
Q. Intervensi dan Implementasi keperawatan

Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa Perubahan 1. Membina hubungan saling S: Bangkit
26/10/16 persepsi sensori percaya klien mengatakan perasaanya senang,
Pk 11.30 :Halusinasi 2. Mengidentifikasi isi ”nama saya Tn. J saya senang dipanggil
WIB pendengaran halusinasi Tn. J, alamat saya tengaran” saya dibawa
3. Mengidentifikasi waktu kesini karena sering mendengar bisikan
halusinasi seperti suara yang mengganggu
4. Mengidentifikasi frekuensi ketenangan jiwa saya terus menerus, dan
halusinasi pasien kadang – kadang mendengar seperti ada
5. Mengidentifikasi situasi yang yang mengajak saya berbicara, saya
menimbulkan halusinasi mendengar suara tersebut pada sore hari
6. Mengidentifikasi respon sekitar jam 4 dan malam jam 9 malam,
pasien terhadap halusinasi tidur dan suara itu muncul 4x dalam
7. Melatih pasien cara sehari. Pada saat saya mendengar suara
mengontrol halusinasi tersebut perasaan saya sedih dan pengen
dengan menghardik marah – marah. “Iya mas saya mau
8. Menganjurkan Anjurkan melakukan cara yang mas ajarkan tadi

15
 pasien memasukkan cara yaitu dengan cara menghardik “pergi
menghardik dalam jadwal pergi kamu tidak nyata,pergi””.
kegiatan harian O:
Ekspresi wajah tenang
berjabat tangan dan berbicara, menjawab
salam, tampak latihan menghardik, duduk
berhadapan dengan perawat
A:
klien mampu BHSP dan mengenal
halusinasi dan juga cara mengatasi dengan
menghardik.
P:
P : lanjutkan SP2
K: latihan menghardik 2x sehari
Rabu 1. Membina hubungan saling S : Bangkit
27/10/16 percaya Klien mengatakan : iya mas, saya masih
Pk 11.30 2. Memvalidasi masalah dan ingat, namanya mas B, Perasaan saya
WIB latihan sebelumnya sekarang masih seperti kemarin biasa –
3. Melatih pasien cara biasa saja mas, saya masih ingat

16
 mengontrol halusinasi kemarin saya diajarkan cara mengontrol
dengan minum obat halusinasi yaitu dengan cara
4. Membimbing pasien menghardik “ pergi – pergi saya tidak
memasukkan dalam jadwal mau mendengar suara kamu lagi, kamu
kegiatan harian itu tidak nyata’’
5. Memberikan reinforcement “.hari ini saya mau diajarkan cara
positif atas keberhasilan mengontrol halusinasi yang kedua”
pasien O:
berjabat tangan dan berbicara, menjawab
salam, Masih ingat dengan latihan
sebelumnya yaitu dengan menghardik,
duduk berhadapan dengan perawat, klien
mengikuti apa yang ajarkan oleh perawat
dengan minum obat.
A:
klien mampu mengulang cara latihan
sebelumnya dan cara mengontrol halusinasi
dengan menanyakan pada orang lain.
P:

17
 P : lanjut SP 3
K: ulangi latihan menghardik dan cara yang
kedua minum obat. latihan dilakukan 2 kali
sehari.

18
19