ENSAYO

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV: “[…] La relación
médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha
relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico […]”. La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico,
cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en su
elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en
capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típica cuando se
hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre
se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento.

La Historia Clínica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el

que consta en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los
sucesos y comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia
de un paciente, en un establecimiento público o privado. Es el único documento
válido desde el punto de vista clínico y legal, que además de incorporar los datos
clínicos que tienen relación con la situación actual del paciente incorpora los datos
de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado
con su salud, ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esto conoceremos
el estado general de salud de nuestros pacientes, también incluye el proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente (documentos, radiografías,
exámenes de laboratorio, procedimiento, hoja de evaluación). La Historia Clínica de
un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos y administrativos
relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
contener toda la información en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser
el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos y de todos los actos de los
profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, así como, los tratamientos
que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo
contener como mínimo y con carácter, debe estar aplicada los criterios científicos
en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario,
de modo de que todo se evidencie de forma lógica, clara y completa. La historia
clínica debe ser: completa; ordenada; inteligible o legible y comprensible;
respetuosa; rectificada cuando sea necesario; veraz; obligatoriedad y conservación;
buena redacción y confección. Los prestadores de servicios de salud, deben
archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de
salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen
la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información, los
prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por la
conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado, ya que esta
información es de suma importancia, por esto las entidades deben ser muy bien
selectivos con el personal que contratan ya que si no tiene la suficiente madures y
responsabilidad podrían estar difamando esta información privada de los pacientes,
ya que si no se hace el adecuado procedimiento e incumplen lo establecido en la
resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las
disposiciones legales vigentes, la historia clínica debe ser veracidad, exacta, rigor
técnico de los registros, completa y concreta.

La historia clínica ha sido unos de los documentos creados más importantes a través
de la historia, ya que en este nos permite ver toda la vida del paciente a través de
sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto
con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio,
además de que se puede visualizar el seguimiento atreves de los días meses o
años.

-Conclusiones

La historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran cantidad del tiempo
de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseño de
una buena historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las
implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en
un momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en
muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena
historia clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico.

-Bibliografía

 https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%
201995%20DE%201999.pdf.
 https://medicosgeneralescolombianos.com/index.php?option=com_content&
view=article&id=77:normas-relacionadas-con-la-historia-clinica-y-la-formula-
medica&catid=33&Itemid=22