SURAT PERNYATAAN

PEMILIHAN MATA UJI PEMINATAN UNBK KELAS XII MIPA

SMA ISLAM QURANI AL BAHJAH CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Berdasarkan struktur mata pelajaran UNBK tahun pelajaran 2019/2020, terdapat 4 (empat) mata
pelajaran yang akan diujikan, yaitu: Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Matematika, dan satu
mata pelajaran peminatan IPA (Fisika/Kimia/Biologi), maka setiap peserta didik yang akan
mengikuti UNBK wajib memilih 1 (satu) mata pelajaran peminatan yang akan diujikan. Oleh
karena itu, di mohon setiap peserta didik mengisi surat pernyataan berikut:

Nama : ………………………..................
Kelas : XII MIPA
No. Absen/ NIS : …………………………………..
bersama ini saya memilih mata pelajaran: *)
A. Fisika
B. Kimia
C. Biologi
sebagai mata pelajaran pilihan saya yang akan diujikan pada UNBK tahun pelajaran 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini saya isi dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, Cirebon, 24 Desember 2019

Wali Kelas Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

__________________________ __________________________

Ket:
*) Lingkari salah satu mata pelajaran yang dipilih