PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUTRI AYU
Jl.Slamet Riyadi No.2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin Kode Pos 36122
Email : pkm.putriayu@yahoo.com
Email : E
DAFTAR HADIR PEMICUAN STBM DI KELURAHAN LEGOK

Hari / Tanggal :
Jam :
Materi :
Tempat :

No Nama Alamat/Instansi Tanda Tangan

1. 1…………………..
2. …………………..2
3. 3……………………
4. ………………… 4
5. 5……………………
6. ………………… 6
7. 7…………………..
8. ………………… 8
9. 9……………………
10. …………………..10
11. 11………………….
12. …………………..12
13. 13…………………..
14. …………………..14
15. 15………………….
16. …………………..16
17. 17…………………..
18. ………………….18
19. 19………………….
20. ………………….20
21. 21…………………..
22. ………………….22
23. 23…………………..
24. ………………….24
25. 25…………………..
26. ………………….26
27. 27…………………..
28. …………………..28
29. 29…………………
30. …………………. 30
31. 31………………….
32 …………………. 32
33. 33………………….
34. …………………. 34
35. 35………………….
36. …………………. 36
37. 37………………….
38. …………………. 38
39. 39………………….
40. …………………. 40

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Putri Ayu PJ Program
Kota Jambi

dr.H.Emildan Pasai Jumiarsih, Amd.Kes

Nip. 19731201 200604 1 013 Nip. 19700703 199203 2 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUTRI AYU
Jl.Slamet Riyadi No.2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin Kode Pos 36122
Email : pkm.putriayu@yahoo.com
Email : E
DAFTAR HADIR SOSIALISASI STBM DI KELURAHAN LEGOK

Hari / Tanggal :
Jam :
Materi :
Tempat :

No Nama Alamat/Instansi Tanda Tangan

1. 1…………………..
2. …………………..2
3. 3……………………
4. ………………… 4
5. 5……………………
6. ………………… 6
7. 7…………………..
8. ………………… 8
9. 9……………………
10. …………………..10
11. 11………………….
12. …………………..12
13. 13…………………..
14. …………………..14
15. 15………………….
16. …………………..16
17. 17…………………..
18. ………………….18
19. 19………………….
20. ………………….20
21. 21…………………..
22. ………………….22
23. 23…………………..
24. ………………….24
25. 25…………………..
26. ………………….26
27. 27…………………..
28. …………………..28
29. 29…………………
30. …………………. 30
31. 31………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Putri Ayu PJ Program
Kota Jambi

dr.H.Emildan Pasai Jumiarsih, Amd.Kes

Nip. 19731201 200604 1 013 Nip. 19700703 199203 2 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUTRI AYU
Jl.Slamet Riyadi No.2 Kelurahan Legok Kecamatan Danau Sipin Kode Pos 36122
Email : pkm.putriayu@yahoo.com
Email : E
TANDA TERIMA TRANSPORT

Hari/Tgl :
Materi :
Tempat :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH TANDA TANGAN
UANG
1. Rp.40.000 1……………………
2. Rp.40.000 ……………….…...2
3. Rp.40.000 3……………………
4. Rp.40.000 ……………………4
5. Rp.40.000 5……………………
6. Rp.40.000 ……………………6
7. Rp.40.000 7……………………
8. Rp.40.000 ……………………8
9. Rp.40.000 9……………………
10. Rp.40.000 …………………...10
11. Rp.40.000 11…………………...
12. Rp.40.000 …………………..12
13. Rp.40.000 13…………………...
14. Rp.40.000 …………………..14
15. Rp.40.000 15…………………...
16. Rp.40.000 …………………..16
17. Rp.40.000 17…………………...
18. Rp.40.000 …………………..18
19. Rp.40.000 19…………………..
20. Rp.40.000 …………………..20
21. Rp.40.000 21………………….
22. Rp.40.000 …………………..22
23. Rp.40.000 23…………………..
24. Rp.40.000 ………………….24
25. Rp.40.000 25…………………..
26. Rp.40.000 ………………….. 26
27. Rp.40.000 27…………………..
28. Rp.40.000 ………………….. 28
29. Rp.40.000 29…………………..
30. Rp.40.000 ………………….. 30
31. Rp.40.000 31…………………..
32. Rp.40.000 ………………….. 32
33. Rp.40.000 33…………………..
34. Rp.40.000 ………………….. 34
35. Rp.40.000 35…………………..