Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. Raya Banyuputih no 49 A Banyuputih-Batang 51271 (02850) 4469247

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN


NO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam keadaan hamil………….bulan, dan perlu mendapat cuti bersalin selama…………bulan.


Terhitung mulai tanggal s/d

Harap surat keterangan ini dipergunakan seperlunya.

Banyuputih,

Hormat kami,

Veraroi Agustina

Anda mungkin juga menyukai