CASE BASED DISCUSTION

Wanita G1P0A0 dengan Partus Macet

Diajukan untukMemenuhi TugasKepaniteraanKlinikdan Melengkapi Salah Satu

SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
RSUD H. Soewondo Kendal

Pembimbing :
dr.Wijoyo Hadiningrat, Sp.OG

Disusun oleh :
Azkiyatin Nailil Muna
30101206572

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018

1
A. IDENTITAS
1. Nama penderita : Ny. WS
2. Umur : 24 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. No CM : 546983
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pembantu rumah tangga
7. Alamat : Caruban
8. Pendidikan : SMA
9. Status : Kawin
10. Nama suami : Tn. M
11. Tanggal Masuk : 11 Januari 2018
12. Ruang : Mawar
13. Kelas : JKN PBI

B. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Januari 2018
pukul 02.00 WIB di IGD RSUD H. Soewondo Kendal.
1. Keluhan Utama :
Pasien merupakan rujukan PKM Ringinarum dengan G1P0A0 partus
macet curiga TBJ besar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G1P0A0 usia 24 tahun, hamil 39 minggu, datang ke PKM
Ringinarum jam 21.00 WIB dengan keluhan kencang-kencang terus-
menerus sejak tadi pagi dan bertambah kuat, saat di periksa dalam vagina
oue terbuka 7 cm, portio tebal-lunak, kk(+), presentasi kepala.
Jam 22.00 WIB pasien masih mengeluh kencang-kencang, saat di
periksa dalam vagina oue buka lengkap 10 cm, dilatasi 100%, kk (-),
presentasi kepala.
Pasien kemudian dirujuk ke IGD RSUD H. Soewondo Kendal dan
tiba di RSUD jam 01.30 WIB
3. Riwayat Haid

2
  Menarche : 12 tahun
 Siklus haid : Tidak teratur
 Lama haid : 7 hari
 HPHT : 07/04/2017
 HPL : 14/01/2018
 UK : 39 minggu
4. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang. Usia
pernikahan ± 2 tahun.
5. Riwayat Obstetri
Pasien terakhir haid tanggal 07/04/2017, sekitar 4 minggu setelah
terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan
dan hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan
dinyatakan hamil.
G1P0A0
 G1: Hamil ini
6. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
ANC dilakukan rutin tiap bulan di bidan
Periksa dan USG ke dokter spesialis kandungan
7. Riwayat KB (-)
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang ibu yang bekerja sebagai pembantu rumah tangga,
suami pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan pasien ditanggung
oleh BPJS.
Kesan ekonomi : Kurang

9. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal

3
 10. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit Paru : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan Umum : Tampak Lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
o Tensi : 110/70 mmHg
o Nadi : 86 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : 36 0C
Tinggi Badan : 152 cm
2. Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-)
- Hidung :Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan: Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, benjolan abnormal (-/-)
- Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Redup
Batas atas: ICS II linea sternalis sinistra

4
 Batas pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
 Auskultasi: suara jantung I dan II murni, reguler, suara
tambahan (-)
- Paru :
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus +/+ , nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Abdomen :
 Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+), bundle of ring (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), terasa pembesaran uterus dengan
bagian-bagian janin
 Perkusi : timpani (+)
 Auskultasi : terdengar denyut jantung janin
- Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

3. Status Ginekologi
- Abdomen
 Inspeksi : membesar sesuai usia kehamilan (+), striae
gravidarum (+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
 Palpasi : bentuk memanjang, HIS(+) 3x10mnt, 1x50s ,TFU
37 cm
Leopold 1 : TFU pertengahan processus xiphoideus dengan
pusat, pada fundus teraba massa bulat besar lunak

5
 Leopold II : teraba bagian memanjang di sebelah kanan,teraba
bagian kecil-kecil di sebelah kiri
Leopold III : teraba bagian bulat besar keras
Leopold IV : konfigurasi kedua tangan divergen. Kepala turun/
masuk PAP (+)
 Taksiran berat janin : (TFU-11) x 155
(37-11) x 155 = 4030 gram
 Perkusi : Timpani, Pekak sisi (-), Pekak alih (-)
 Auskultasi :Bising usus (+), DJJ = 137x/mnt
- Genitalia
 Externa : air ketuban (+), lendir darah (+), darah segar (-),
vulva oedem (+), pus (-), ulcus (-)
 Interna : VT lengkap 10 cm, portio dilatasi 100 %, kk (-)
pecah spontan, kepala H IV caput suksedanum
 Inspikulo : Tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (tgl 11 januari 2018 Pukul 01.30
WIB)
 Darah Rutin
Hb : 11,7 gr/dL
Hematokrit : 33,3 %
Leukosit : 21,08 ribu/uL
Trombosit : 189 ribu/uL
Golongan darah :A,
 Pemeriksaan serologis : HBsAg (-) Anti HIV(-)

E. RESUME
Pasien G1P0A0 usia 24 tahun hamil 39 minggu rujukan PKM ringinarum
dengan curiga TBJ besar. Periksa dalam vagina pembukaan lengkap 10 cm
dari jam 22.00 WIB.
Status Present :

6
 Keadaan Umum : baik
Tanda vital : dbn
Indeks Masa Tubuh : normoweight
Status internus : dbn
Status Obstetri : G1P0A0 hamil 39 minggu
HPHT : 07/04/2017
HPL : 14/01/2017
UK : 39 minggu
 Inspeksi : perut membesar sesuai usia kehamilan (+), striae
gravidarum (+), linea nigra (+)
 Palpasi : bentuk memanjang, TFU 37 cm, HIS (+) 3x10m, 1x50s,
letak kepala, punggung kanan, kepala masuk PAP
 TBJ : (TFU-11) x 155 = (37-11) x 155 = 4030 g
 Auskultasi: Bising usus (+), DJJ = 137x/mnt
Status Ginekologi :
- Genitalia
 Externa : darah segar (-) air ketuban (+), lendir darah (+)
 Interna : VT 10 cm, portio dilatasi 100%, pres kep, kepala
turun H IV masuk PAP caput suksedanum
 Inspikulo : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium : Normal

F. DIAGNOSA
Pasien usia 24 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup intra
uterin, presentasi kepala sudah masuk PAP, punggung kanan inpartu kala II
dengan Partus macet dan curiga bayi besar

G. SIKAP
1. Pengawasan
a. KU dan vital sign
b. DJJ
c. Evaluasi His

7
 d. Bundle ring
e. PPV
2. Initial Plan Therapy
a. Rawat inap
b. Pemasangan infus RL 20 tpm
c. Inj. Cefotaksim 2x1
3. Observasi

Tanggal/ jam Vital sign Keterangan Terapi

11 Januari 2018 T : 110/70 mmHg VT :10 cm, portio  Infus RL 20 tpm
01.30 N : 86 x/menit dilatasi 100%,  Inj. Cefotaksim 2x1
RR : 20 x /menit KK(-) pecah  Rencana SCTP jam
Suhu : 360C spontan, presentasi 02.30
DJJ :137x/menit kepala, H IV caput  Observasi
His (+) 3x10mnt, suksedanum
1x50s

02.30 T : 110/70 mmHg VT :10 cm, portio  SC

N : 92 x/menit dilatasi 100%,
RR : 20 x /menit KK(-) pecah
Suhu : 360C spontan, presentasi
DJJ :132 x/menit kepala, H IV caput
His (+) adekuat suksedanum
04.00 SC : dilahirkan
bayi laki-laki, 3670
gr, Apgar Score 8-
9-10
12 januari 2018 T : 110/80 mmHg Post SC hari 1 RL 20 tpm
N : 90 x/menit Amoksisilin tab 3x1
RR : 20 x /menit Asam mefenamat 3x1
Suhu : 360C

8
3 Nov 2017 T : 110/90 mmHg Post SC hari 2 RL 20 tpm
N : 80 x/menit Amoksisilin tab 3x1
RR : 18 x /menit Asam mefenamat 3x1
Suhu : 360C
4 Nov 2017 T : 110/700 mmHg Post SC hari 3 BLPL
N : 79 x/menit
RR : 18 x /menit
Suhu : 360C

H. PROGNOSA
Kehamilan : dubia ad bonam
Persalinan : dubia ad bonam

I. EDUKASI
1. Memberitahu kondisi pasien kepada keluaga.
2. Memberitahu kondisi bayi kepada keluarga
3. Memberitahu tujuan terapi yang diberikan.
4. Memberitahu untuk control ibu dan perawatan bayi setelah keluar dari
rumah sakit