TANGGAL

1 JANUARI Friday, February 01, 2019

2 FEBRUARI 01 Maret 2018
3 MARET 03 April 2018
4 APRIL 01 Mei 2018
5 MEI 01 Juni 2018
6 JUNI 02 Juli 2018
7 JULI 01 Agustus 2018
8 AGUSTUS 04 September 2018
9 SEPTEMBER 01 Oktober 2018
10 OKTOBER 01 November 2018
11 NOVEMBER 03 Desember 2018
12 DESEMBER 02 Januari 2019
 LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR BANTEN
NOMOR 13 TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN PENGUKURAN KINERJA DAN
PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DAFTAR : LAPORAN PENGUKURAN KINERJA PEGAWAI

Bulan : MARET 2017

NAMA SKPD : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PERILAKU TUGAS KREATI NILAI

NO NAMA / NIP SKP
KERJA TAMBAHAN VITAS TOTAL
1 DIAN HERDIANA, ST 55 40 1 96
19750407 200701 1 005
2 HENDAR, S.Sos, MM 60 38.5 1 99.5
19730317 200112 1 002
3 SYAHRUL ROMADONA, ST 60 40 1 101
19810504 201101 1 001
4

Dst.

Serang, 12 Maret 2017

Plt. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Drs. H. Opar Sohari, M.Pd.

NIP. 19630304 199102 1 003
 DAFTAR : TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI
Bulan : MARET 2017

NAMA SKPD : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TINGKAT TOTAL BESARAN TPP

NO. NAMA / NIP
JABATAN POIN MINIMAL REWARD DITERIMA
1 DIAN HERDIANA, ST Eselon IV/a 96 9,450,000 3,888,000 13,338,000
19750407 200701 1 005
2 HENDAR, S.Sos, MM Pelaksana 99.5 4,200,000 1,791,000 5,991,000
Gol. III/b
19730317 200112 1 002
3 SYAHRUL ROMADONA, ST Pelaksana 101 4,200,000 1,800,000 6,000,000
Gol. III/b
19810504 201101 1 001
4

Dst.

Serang, 12 Maret 2017

Plt. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Drs. H. Opar Sohari, M.Pd.

NIP. 19630304 199102 1 003
 KOEFISIEN ANGKA
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITAS OUTPUT
AK KREDIT
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 0.18 17.28 96 Laporan
individu
Melakukan implementasi keperawatan promotif
2 pada individu : mengajarkan perilaku hidup bersih 0.15 14.4 96 Pertindakan
dan sehat
Melakukan implementasi keperawatan preventif
pada individu : memfasilitasi penggunaan alat-alat
3 0.17 16.32 96 Pertindakan
pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah resiko cedera
Melakukan implementasi keperawatan preventif
4 pada individu : melakukan pemeriksaan fisik, 0.15 14.4 96 Pertindakan
mengamati keadaan pasien
Pemenuhan kebutuhan oksigen : oksigenasi
5 0.05 7.2 144 Pertindakan
sederhana
Pemenuhan kebutuhan eliminasi : melakukan
6 0.08 5.76 72 Pertindakan
fasilitasi pasien eliminasi

Pemenuhan kebutuhan eliminasi : memantau

7 0.08 5.76 72 Pertindakan
(menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit

Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa

8 0.13 9.36 72 Pertindakan
nyaman : melakukan mobilisasi posisi pasien
Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur :
9 memfasilitasi lingkungan yang mendukung 0.5 36 72 Pertindakan
istirahat
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
10 0.18 12.96 72 Pertindakan
melakukan kegiatan kompres hangat /dingin
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
11 komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.01 0.72 72 Pertindakan
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
12 0.1 7.2 72 Per Pasien
pada tahap : terampilan tindakan keperawatan
147.36
 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
WAKTU
TARGET REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI TARGET
12 8 8 85 8 8 85 5 5 85 5

12 8 8 85 8 8 85 5 5 85 5

12 8 8 85 8 8 85 5 5 85 5

12 8 8 85 8 8 85 5 5 85 5

12 12 12 85 12 12 85 10 10 85 10

12 6 6 85 6 6 85 2 2 85 2

12 6 6 85 6 6 85 5 5 85 5

12 6 6 85 6 6 85 5 5 85 5

12 6 6 85 6 6 85 5 5 85 5

12 6 6 85 6 6 85 5 5 85 5

12 6 6 85 6 6 85 5 5 85 5

12 6 6 85 6 6 85 5 5 85 5
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
APRIL MEI JUNI JULI
REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI
1 85 5 1 85 5 - - 5 - -

1 84 5 1 84 5 - - 5 - -

1 83 5 1 83 5 - - 5 - -

1 79 5 1 79 5 - - 5 - -

3 78 10 3 78 10 - - 10 - -

2 78 2 2 78 2 - - 2 - -

2 78 5 2 78 5 - - 5 - -

1 78 5 1 78 5 - - 5 - -

3 78 5 3 78 5 - - 5 - -

3 80 5 3 80 5 - - 5 - -

3 80 5 3 80 5 - - 5 - -

1 80 5 1 80 5 - - 5 - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
TARGET REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI TARGET
25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

50 50 85 10 10 85 10 10 85 10

10 10 85 2 2 85 2 2 85 2

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5

25 25 85 5 5 85 5 5 85 5
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
NOVEMBER DESEMBER
REALISASI NILAI TARGET REALISASI NILAI
5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

10 85 10 10 85

2 85 2 2 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85

5 85 5 5 85
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
NO. UNSUR / ASPEK YANG DINILAI JANUARI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) :

1. SKP
2. Tugas Tambahan
3. Kreativitas
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI :
1. Orientasi Pelayanan
a. Objek Pelayanan 22
b. Jumlah Komplain
Tidak
dikenai
2. Integritas
hukuman
disiplin
3. Komitmen
a. Apel Pagi 1
b. Apel Kesadaran Nasional (PHBN) 1
4. Disiplin
Jumlah Hari Ketidakhadiran 0
5. Kerjasama
a. Panitia / Tim / Kelompok Kerja 1
b. Rapat Kerja / briefing 1
6. Kepemimpinan
a. Ketua/Koordinator/Pengurus Inti Tim 0
b. Narasumber 0
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGER

1 Nama dr. H. A. Drajat A. P ., M.Kes 1 Nama
2 NIP 19610821 200003 1 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I (IV/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Wakil Direktur Pelayanan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSU Banten 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0,18 per Laporan) 5.76 32
Melakukan implementasi keperawatan promotif pada individu : mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (0,15
2 4.8 32
per Pertindakan)
Melakukan implementasi keperawatan preventif pada individu : memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
3 5.44 32
atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera (0,17 per Pertindakan)
Melakukan implementasi keperawatan preventif pada individu : melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan
4 4.8 32
pasien (0,15 per Pertindakan)
5 Pemenuhan kebutuhan oksigen : oksigenasi sederhana (0,05 per Pertindakan) 7.2 48
6 Pemenuhan kebutuhan eliminasi : melakukan fasilitasi pasien eliminasi (0,08 per Pertindakan) 1.92 24
Pemenuhan kebutuhan eliminasi : memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit (0,08 per
7 1.92 24
Pertindakan)
8 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman : melakukan mobilisasi posisi pasien (0,13 per Pertindakan) 3.12 24

9 Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur : memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat (0,5 per Pertindakan) 12 24
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh : melakukan kegiatan kompres hangat /dingin (0,18 per
10 4.32 24
Pertindakan)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan (0,01
11 0.24 24
per Pertindakan)

12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : terampilan tindakan keperawatan (0,1 per Per Pasien) 2.4 24
Jumlah Angka Kredit 51.52

Pejabat Penilai,

dr. H. A. Drajat A. P ., M.Kes

NIP. 19610821 200003 1 002
LIR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Ojat Sudrajat, A.Md.Kep
NIP 19790805 200604 1 018
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk 1 / II d
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja RSU Banten
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan 100 12 Bulan
Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan
Pertindakan 100 12 Bulan
Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan

Pertindakan 100 12 Bulan

Per Pasien 100 12 Bulan

Serang, 2 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ojat Sudrajat, A.Md.Kep

NIP. 19790805 200604 1 018
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bulan APRIL
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0,18 per Laporan) 0.9 5 Laporan 100 1 Bulan - 0.9 5 Laporan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

2 Melakukan implementasi keperawatan promotif pada individu : mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (0,15 per Pertindakan) 0.75 5 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.75 5 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

Melakukan implementasi keperawatan preventif pada individu : memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien
3 0.85 5 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.85 5 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00
untuk mencegah resiko cedera (0,17 per Pertindakan)

4 Melakukan implementasi keperawatan preventif pada individu : melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien (0,15 per Pertindakan) 0.75 5 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.75 5 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

5 Pemenuhan kebutuhan oksigen : oksigenasi sederhana (0,05 per Pertindakan) 0.5 10 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.5 10 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

6 Pemenuhan kebutuhan eliminasi : melakukan fasilitasi pasien eliminasi (0,08 per Pertindakan) 0.16 2 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.16 2 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

7 Pemenuhan kebutuhan eliminasi : memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit (0,08 per Pertindakan) 0.48 6 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.48 6 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

8 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman : melakukan mobilisasi posisi pasien (0,13 per Pertindakan) 0.65 5 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.65 5 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

9 Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur : memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat (0,5 per Pertindakan) 2.5 5 Pertindakan 100 1 Bulan - 2.5 5 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

10 Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh : melakukan kegiatan kompres hangat /dingin (0,18 per Pertindakan) 0.9 5 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.9 5 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

11 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan (0,01 per Pertindakan) 0.1 10 Pertindakan 100 1 Bulan - 0.1 10 Pertindakan 85 1 Bulan - 261.00 87.00

12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : terampilan tindakan keperawatan (0,1 per Per Pasien) 0.5 5 Per Pasien 100 1 Bulan - 0.5 5 Per Pasien 85 1 Bulan - 261.00 87.00

87.00
Nilai Capaian SKP Bulan April Tahun 2019
(Baik)

Serang, 01 Mei 2018

Pejabat Penilai,

dr. H. A. Drajat A. P ., M.Kes

NIP. 19610821 200003 1 002
 LEMBAR PENGUKURAN
POIN SKP DAN POIN PERILAKU

1 Nama : Ojat Sudrajat, A.Md.Kep

2 NIP : 19790805 200604 1 018
3 Jabatan : Pengatur Tk 1 / II d
4 Unit Kerja : Perawat Pelaksana
5 Jenis Jabatan : Fungsional Angka Kredit

BOBOT MAXIMAL
NO. UNSUR / ASPEK YANG DINILAI CAPAIAN Pelaksana / POIN
Pejabat
Fungsional
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) :
1. SKP 87.00 60 60
2. Tugas Tambahan 0 0
3. Kreativitas 0 0
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI :
1. Orientasi Pelayanan
a. Objek Pelayanan 22
2.5 2.5
b. Jumlah Komplain 0
2. Integritas
Tidak dikenai hukuman disiplin 100 2.5 2.5
3. Komitmen
a. Apel Pagi 1 1.25
2.5
b. Apel Kesadaran Nasional (PHBN) 1 1.25
4. Disiplin
Jumlah Hari Ketidakhadiran 0 30 30
5. Kerjasama
a. Panitia / Tim / Kelompok Kerja 1 1.25
2.5
b. Rapat Kerja / briefing 1 1.25
6. Kepemimpinan
a. Ketua/Koordinator/Pengurus Inti Tim
b. Narasumber
TOTAL NILAI 100 100

Serang, 01 Mei 2018

Ojat Sudrajat, A.Md.Kep

NIP.19790805 200604 1 018
 LAMPIRAN I
PERATURAN GUBERNUR BANTEN
NOMOR 13 TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN PENGUKURAN KINERJA DAN
PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

FORMULIR PENGUKURAN KINERJA PEGAWAI

Bulan : APRIL Tahun : 2019

SKPD : RSU BANTEN

1. Pejabat Penilai
Nama : dr. H. A. Drajat A. P ., M.Kes
NIP : 19610821 200003 1 002
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Tk I (IV/b)
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan

2. Pejabat / Pegawai yang dinilai

Nama : Ojat Sudrajat, A.Md.Kep
NIP : 19790805 200604 1 018
Pangkat / Gol Ruang : Pengatur Tk 1 / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana

BOBOT
UNSUR ASPEK
NO Pelaksana / POIN
YANG DINILAI YANG DINILAI Pejabat
Fungsional
A SASARAN KERJA 1. SKP 60 60
PEGAWAI (SKP)
2. Tugas Tambahan 0
3. Kreativitas 0
B PERILAKU KERJA 1. Orientasi Pelayanan 2.5 2.5
PEGAWAI
2. Integritas 2.5 2.5
3. Komitmen 2.5 2.5
4. Disiplin 30 30
5. Kerjasama 2.5 2.5
6. Kepemimpinan
TOTAL NILAI 100

PEJABAT PENILAI PEGAWAI YANG DINILAI

dr. H. A. Drajat A. P ., M.Kes Ojat Sudrajat, A.Md.Kep

NIP. 19610821 200003 1 002 NIP. 19790805 200604 1 018