REKOMENDASI OPERASIONAL KLINIK PRATAMA & UTAMA RAWAT INAP BERDASAR

PERMENKES 9/2014 dan PERBUP 38/2018

Ada (A)
NO PERSYARATAN BUKTI
Tidak (T)
I ADMINISTRASI
1 Surat Permohonan Asli
2 Identitas lengkap pemohon meliputi : KTP, foto berwarna 4x6 - 2 lbr FC
3 Surat Kuasa pemohon (jika dikuasakan) Asli
4 Struktur Organisasi Foto
FC Ijin pendirian dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
5 FC
Satu Pintu ( PMK 9/2014, Pasal 27)
Memiliki SOP minimal 10 SOP, diluar SOP diagnosa penyakit (PMK
6 FC
9/2014 , pasal 35)
7 Memasang papan nama Klinik (PMK 9/2014,Pasal 37) Foto
8 Mengisi formulir Surat Pernyataan bermeterai (Terlampir) Asli

II SARANA DAN PRASARANA

1 Ruang pendaftaran Foto
2 Ruang konsultasi Foto
3 Ruang administrasi Foto
4 Ruang tindakan Foto
5 Ruang / Pojok ASI Foto
6 Kamar mandi / WC Foto
7 Ruang lain sesuai kebutuhan layanan Foto
8 Ruang Rawat Inap dengan 5 - 10 tempat tidur pasien Foto
9 Ruang Farmasi Foto
10 Ruang Laboratorium Klinik Foto
11 Ruang Dapur Foto
12 Ruang lain sesuai kebutuhan Foto
III SUMBERDAYA MANUSIA (SDM)
SIP Dokter penuh waktu yang dibuktikan dengan STR lembar 1 minimal 2
1 FC SIP
dokter (Perbup 38/2018, psl 17 ) :
2 Ketenagaan minimal di klinik (PMK 9/2014, Pasal 13, Perbup 38/2018, psl
A Dokter
a. Klinik Pratama memiliki minimal empat dokter umum FC SIP
b. Klinik Utama memiliki minimal 4 dokter dengan minimal 3 dokter
FC SIP
umum dan minimal 1 dokter spesialis
B Perawat (sesuai kebutuhan layanan) FC SIK
C Tenaga Kesehatan lain (sesuai kebutuhan layanan) FC SIK
D Tenaga Non Kesehatan (sesuai kebutuhan )
IV PELAYANAN KESEHATAN
1 Jadwal praktek dokter dalam satu minggu FC
2 FC Formulir yang harus dimiliki Klinik ( PMK 9/2014, Pasal 35) :
a. Form informed Consent FC
b. Form Rekam Medis FC
c. Form Rujukan FC
d. Form lain sesuai pelayanan yang diberikan FC
3 Jenis pelayanan dan Tarif yang akan diberikan
V DAFTAR PERALATAN KESEHATAN
Foto 5-10
A PERALATAN MEDIS
alat/lbr
1 Bak instrumen metal Foto
2 Benang otot dan benang sutra Foto
3 Forsep hemostatik Foto
4 Gunting perban Foto
5 Jarum kulit Foto
6 Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Foto
7 Kapas, perban dan plester Foto
8 Lampu senter atau lampu kepala Foto
9 Palu refleks Foto
10 Pemegang jarum bedah Foto
11 Penekan lidah (kayu) Foto
 12 Pinset Foto
13 Pinset hidung Foto
14 Pinset sirurgis Foto
15 Sarung tangan Foto
16 Scalpel Foto
17 Set infus Foto
18 Snellen chart Foto
19 Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Foto
20 Stateskop Foto
21 Stateskop kebidanan Foto
22 Sterilisator basah/kering Foto
23 Tensimeter Foto
24 Termometer Foto
25 Tiang infus/penggantung botol infus Foto
26 Timbangan badan Foto
27 Pengukur tinggi badan Foto
Foto
B PERLENGKAPAN RUANG PRAKTEK Foto
1 Alat pemadam kebakaran Foto
2 Bak sampah tertutup Foto
3 Blanko resep Foto
4 Desinfektan Foto
5 Formulir keterangan sehat/sakit Foto
6 Formulir persetujuan tindakan medik (Informed Consent Foto
7 Formulir rujukan Foto
8 Kartu pasien Foto
9 Kursi pasien Foto
10 Lap pengering Foto
11 Lemari obat dan peralatan Foto
12 Lemari untuk buku, blanko/formulir Foto
13 Meja Tulis Foto
14 Tempat penyimpanan kartu status Foto
15 Tempat tidur periksa Foto
16 Wastafel/tempat cuci tangan Foto
catatan
semua berparaf di pojok kanan bawah

Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

Kabid Yankes

Dr. KURNIANTO