KONSULTASI ANTARA PELAKSANA

DENGAN PENANGGUNG JAWAB DENGAN

KEPALA PUSKESMAS
Nomor : /PKMPII/SOP/ I/2019

SOP Nomor Revisi : -

Tanngal Terbit : 08/01/2019
Halaman : 1/2
PUSKESMAS ARJU RAHMAN

SUKA MERINDU Nip. 19730602 19950 1 003

1. Pengertian Konsultasi Kepada Kepala UPT Puskesmas adalah konsultasi pelaksana maupum
pengelolah program-program Puskesmas kepada Kepala Puskesmas tentang
masalah-masalah yang ditemukan di program-program /pelayanan Puskesmas
agar segerah dapatdicegah dan dapat diatasi.
2. Tujuan Segai acuan penerapan langkah langkah untukpetugas dalam melaksanakan
konsultasi keppada Kepal Upt Puskesmas Suka Merindu.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Suka Merindu, Nomor : /PKMPII/SK/
I/2019, Tengang Konsultasi antara Konsultasi Pengelolah ke penanggung jawab
program dan Penanggung Jawab program kepada Kepalah Puskesmas
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 13
Tahun 2009 Tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Publik dengan
Partisipasi Masyarakat

2. Permenkes Nomor : 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

5. Prosedur / Langkah A. Persiapan
- langkah
1. Petugas menyiapkan buku Konsultasi
2. Petugas menulis masalah yang akan dikonsultasikan di di buku konsultasi
3. Petugas Menghadap Kepala Puskesmas
4. Petugas memberikatahukan maksud dan tujuan
5. Petugas Mebicarakan permasalahan kepada kepala puskesmas
6. Kepala Puskesmas Memberikan saran atas masalah tersebut
7. Petugas Mencatat hasil konsultasi
8. Petugas merencanakan tindak lanjut atas saran yang diberikan kepala
puskesmas Petugas mencatat
masalah
9. Petugas melaksanakan tindak di buku
lanjut
konsultasi
10 Petugas mencatat dan melaporkan semua tintak lanjut kepada kepala
Puskesmas

Petugas menghadap dan

memberitahukan permasalahan
kepada kepala puskesmas
 Kepala Puskesmas
Memberikan Saran Atas
Masalah tersebut

6. Diagram Alir

Petugas Merencanakan tintak

lanjut dan melaksanakannya

Pelaporan

7. Unit Terkait - Tata Usaha

- UKM
- UKP
50 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Penago II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

HASIL REKAPAN UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU DAN

KEPUASAN MELALUI KOTAK SARAN

No Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Ditujukan Ket

Kordinator Administrasi dan Manajemen

 …………………….
Nip. ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Penago II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

HASIL REKAP UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU DAN KEPUASAN

MELALUI SMS / E-Mail

No Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Ditujukan Ket

Kordinator Administrasi dan Manajemen

 ………………………….
Nip…………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Penago II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

HASIL REKAP UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU DAN KEPUASAN

MELALUI KUISIONER

No Tanggal Sumber Informasi Isi Informasi Ditujukan Ket

Kordinator Administrasi dan Manajemen

 ………………………….
Nip………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Penago II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

NOTULEN PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Pembahasan Komitmen Masyarakat terhadap Pelayanan Puskesmas

Penago II

Tanggal : Februari 2019

Pukul : 10.00 wib
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Penago II

Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Pembahasan Materi Pertemuan
3. Penutup

Notulen Sebelumnya :

Pembahasan : Pembuatan Instrumen untuk mendapat komitmen Masyarakat

terhadap Pelayanan di Puskesmas Penago II serta identifikasi
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat,

Kesimpulan : Instrumen yang digunakan berupa : Kuisioner, SMS/e-mail dan kotak saran.
Rekomendasi : Kebijakan Kepala Puskesmas Penago II

Daftar Hadir : Terlampir

Kordinator Administrasi dan Manajemen

………………………
Nip……………………………..
dan kotak saran.
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Penago II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

Nama Pertemuan : Pembahasan Komitmen Masyarakat terhadap Pelayanan Puskesmas

Penago II

Tanggal : Februari 2019

Pukul : 10.00 wib
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Penago II

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.

Kordinator Administrasi dan Manajemen

 ………………………
Nip……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS Penago II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

Bukti Respon Harapan Pelanggan Terhadap Mutu Dan Kepuasan Pelanggan Pelayanan Puskesmas

Penyelesaian
No Kajian Hasil Umpan Balik Rencana Penyelesaian Hasil Keterangan
Tanggal Kegiatan

Kordinator Administrasi Manajemen

………………………….
Nip………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

KUISIONER
SURVEI UMPAN BALIK MASYARAKAT TENTANG MUTU PELAYANAN DAN KEPUASAN
PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN DI PUSKESMAS Penago II TAHUN 2019

A DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

- Nama :

- N I P :

Bapak Ibu, Saudara, Saudari yang terhormat, kami dari Puskesmas Penago II bagian
Administrasi dan Manajemen, ingin mendapat keterangan dari dari bapak/ibu, saudara/saudari
tentang pelayanan di Puskesmas ini, sekira bapak/ibu, saudara/saudari dapat memberi jawaban
atas pertanyaan yang kami berikan.

B DATA RESPONDEN ( PELANGGAN ) Diisi Petugas

- Nama Responden :
- Umur :

- Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

- Pendidikan : 1 SD kebawah 5 S1
2 SLTP 6 S 2 keatas
3 SLTA 7 Tidak Sekolah
4 D1, D2, D3, D4
- Pekerjaan : 1 Tani / Buruh 4 Pelajar/Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 PNS/TNI/POLRI
3 Wiraswasta 6 Lainnya
C Tanggapan/Pendapat Pelanggan Tentang Mutu dan Pelayanan

1. Bapak/ibu, tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas Penago II ?

Pendapat Harapan
a Tidak Mudah a Tidak Mudah
b Kurang Mudah b Kurang Mudah
c Mudah c Mudah
d Sangat Mudah d Sangat Mudah

Bapak/Ibu, Tentang Kejelasandan kepastian petugas yang melayani di Puskesmas Penago II

2. ?
Pendapat Harapan
a Tidak jelas a Tidak jelas
b Kurang jelas b Kurang jelas
c Jelas c Jelas
d Sangat jelas d Sangat jelas

3. Bapak/ Ibu, tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak disiplin a Tidak disiplin
b Kurang disiplin b Kurang disiplin
c Disiplin c Disiplin
d Sangat disiplin d Sangat disiplin

4. Bapak/ibu, tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak tanggungjawab a Tidak tanggungjawab
b Kurang tanggungjawab b Kurang tanggungjawab
c Tanggungjawab c Tanggungjawab
d Sangat tanggungjawab d Sangat tanggungjawab

5. Bapak/ibu, tentang kecepatan pelayanan di Puskesmas Penago II ?

Pendapat Harapan
a Tidak cepat a Tidak cepat
b Kurang cepat b Kurang cepat
c Cepat c Cepat
d Sangat cepat d Sangat cepat

6. Bapak/ibu, tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan di Puskesmas ?

Pendapat Harapan
a Tidak adil a Tidak adil
b Kurang adil b Kurang adil
c Adil c Adil
 d Sangat adil d Sangat adil

7. Bapak/ibu, tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak sopan/ramah a Tidak sopan/ramah
b Kurang sopan/ramah b Kurang sopan/ramah
c Sopan/ramah c Sopan/ramah
d Sangat sopan/ramah d Sangat sopan/ramah

8. Bapak/ibu, tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak nyaman a Tidak nyaman
b Kurang nyaman b Kurang nyaman
c Nyaman c Nyaman
d Sangat nyaman d Sangat nyaman

9. Bapak/ibu, tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan ?

Pendapat Harapan
a Tidak aman a Tidak aman
b Kurang aman b Kurang aman
c Aman c Aman
d Sangat aman d Sangat aman

10. Bapak/ibu, tentang kemudahan untuk mendapatkan informasi terkait soal pelayanan di
Puskesmas Penago II ?
Pendapat Harapan
a Tidak Mudah a Tidak Mudah
b Kurang Mudah b Kurang Mudah
c Mudah c Mudah
d Sangat Mudah d Sangat Mudah

Terima kasih atas partisipasi bapak/ibu, saudara/saudari dalam usaha peningkatan kinerja
Puskesmas kami, semua kritik dan saran serta pendapat akan kami usahakan untuk
ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

KAJIAN UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI KUISIONER

Sumber Hasil
No Tanggal Isi Informasi Tujuan Ket
Informasi Pendapat Harapan
1 Bapak/ibu, tentang kemudahan
prosedur pelayanan di
Puskesmas Penago II ?

2 Bapak/Ibu, Tentang
Kejelasandan kepastian petugas
yang melayani di Puskesmas
Penago II ?

3 Bapak/ Ibu, tentang

kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan ?

4 Bapak/ibu, tentang
tanggungjawab petugas dalam
memberikan pelayanan ?

5 Bapak/ibu, tentang kecepatan

pelayanan di Puskesmas
Penago II ?
6 Bapak/ibu, tentang keadilan
dalam mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ?

7 Bapak/ibu, tentang kesopanan

dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan ?

8 Bapak/ibu, tentang
kenyamanan pelayanan di
lingkungan unit pelanan ?

9 Bapak/ibu, tentang keamanan

pelayanan di lingkungan unit
pelayanan ?

10 Bapak/ibu, tentang kemudahan

untuk mendapatkan informasi
terkait soal pelayanan di
Puskesmas Penago II ?

Kepala Puskesmas Penago II Kordinator Administrasi dan Manajemen

ARJU RAHMAN
Nip. 19730602 19950 1 003 Nip…………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

KAJIAN UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI KOTAK SARAN

Sumber Hasil
No Tanggal Isi Informasi Tujuan Ket
Informasi Pendapat Harapan

Kepala PuskesmasPenago II Kordinator Administrasi dan Manajemen

ARJU RAHMAN ……………………..

Nip. 19730602 19950 1 003 Nip……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

KAJIAN UMPAN BALIK PELANGGAN MELALUI SMS / E-Mail

Sumber Hasil
No Tanggal Isi Informasi Tujuan Ket
Informasi Pendapat Harapan

Kepala Puskesmas Penago II Kordinator Administrasi dan Manajemen

ARJU RAHMAN ………………………

Nip. 19730602 19950 1 003 Nip…………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENAGO II
Desa Penago II Kec.Ilir Talo Pos. 38574
Email: pkmPenago2@yahoo.com

Penago II, Februari 2019

Nomor : Kepada : Yth. Koordinator Pokja dan

Lampiran : Penganngung Jawab UKM/UKP
Perihal : Undangan Di
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan akan diadakan rapat/pertemuan oleh kelompok Administrasi dan Manajemen,
maka di harapkan kehadirannya pada :

Hari :
Tanggal : Februari 2019
Tempat : Ruang Rapat / Pertemuan Puskesmas
Acara : Pembahasan tentang Instrumen Identifikasi Kebutuhan dan
tanggapan Masyarakat terhadap Mutu pelayanan Puskesmas

Mengingat pentingnya acara ini , maka sangat diharap kehadirannya

Demikianlah Undangan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kordinator Administrasi dan Manajemen

……………………..
Nip……………………………….