MANAJEMEN

REKAM MEDIS & INFORMASI

KESEHATAN

1
Pengertian Rekam
Medis

Berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan
2
Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit

Tertib administrasi merupakan salah satu

faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit

3
Kegunaan
 Alat konmunikasi
 Dasar perencanaan pengobatan dan
perawatan bagi pasien
 Bukti tertulis tindakan pelayanan
perkembangan penyakit & Pengobatan
 Bahan analisis, penelitian dan evaluasi
kualitas/mutu pelayanan

4
 Alat perlindungan hukum pasien,
rumah sakit dan dokter/perawat
 Data pendidikan dan penelitian
 Dasar perhitungan biaya pelayanan
medis pasien
 Sumber informasi pihak ketiga,
laporan dan pertanggung jawaban

5
Aspek Rekam Medis
 Administrasi
 Legal
 Finansial
 Riset
 Education
 Documentation
6
Administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan

7
Legal
Isinya menyangkut adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha penegakan hukum
serta menyediakan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan

8
Finansial
Isinya menyangkut data/informasi
yang dapat dipergunakan untuk
menilai biaya yang dikeluarkan

9
Riset
Isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai bahan
penelitian dan pengembangan iptek
bidang kesehatan

10
Education
 Isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien.
 Informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan/referensi di bidang profesi
si pemakai

11
Documentation
Isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan

12
 NILAI REKAM MEDIS
Bagi pasien:
 Menyediakan bukti asuhan yang diterima
 Menyediakan data bagi profesional kesehatan yang
akan mengobati pada episode asuhan selanjutnya.
 Menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus
kompensasi pekerjaan, kecelakaan pribadi atau
malpraktek.

13
Bagi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

 Memiliki data yang dapat dipakai

untuk menilai kinerja profesional
kesehatan.
 Mengevaluasi penggunaan sumber
daya.

14
Bagi Pemberi Pelayanan
Kesehatan:
 Menyediakan informasi untuk
membantu seluruh profesional
dalam merawat pasien.
 Membantu dokter dalam
menyediakan perawatan yang
berkesinambungan pada berbagai
tingkat pelayanan kesehatan.
15
Manajemen Isi RM&IK
 Merupakan dokumen hukum permanen
yang harus berisi informasi yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien,
membenarkan diagnosis & pengobatan,
serta mencatat hasilnya
 Dilakukan oleh berbagai pemberi layanan
asuhan kesehatan, dan dilakukan sebagai
aktifitas kedua setelah memberi asuhan
pasien
16
 Untuk memenuhi tujuan sebagai alat
komunikasi informasi asuhan pasien,
sebagai bukti perjalanan penyakit dan
pengobatan, untuk berbagai review hukum,
untuk mengisi data klinis bagi aktifitas
administrasi, riset dan pendidikan, maka
perlu adanya analisis yang teratur terhadap
rekam medis
17
 Tempat penyimpanan tunggal seluruh
data status kesehatan konsumen
pelayanan kesehatan.
 Mencakup catatan kelahiran, catatan
imunisasi, laporan seluruh pemeriksaan
fisik, dan catatan seluruh penyakit dan
pengobatan

18
TANGGUNG JAWAB PADA
CATATAN MEDIS
 Fasilitas pelayanan kesehatan WAJIB
menyediakan sebuah catatan untuk setiap pasien.
 Menjaga catatan beserta isinya dari kehilangan,
kerusakan, perusakan dan penggunaan yang tidak
sah.
 Tanggung jawab langsung atau tidak langsung
untuk membuat catatan medis berada di tangan
staf administrasi dan staf medis.

19
TANGGUNG JAWAB PADA
CATATAN MEDIS
 Tanggung jawab utama berada di
tangan dokter yang merawat.
 Dokter dan tenaga kesehatan
lainnya bertanggung jawab atas
pencatatan asuhan yang mereka
berikan.

20
Persyaratan data RM bermutu

Akurat
Menggambarkan proses/hasil akhir pasien
yang diukur secara benar
Lengkap
Mencakup seluruh karakteristik pasien &
sistem yang dibutuhkan dalam analisis
hasil ukuran

21
 Dapat dipercaya
 Dapat dipergunakan dalam berbagai
kepentingan
 Valid
 Data dianggap syah dan sesuai dengan
gambaran proses atau hasil akhir yang
diukur
 Tepat Waktu
 Sedapat mungkin data yang
dikumpulkan & dilaporkan mendekati
waktu/episode pelayanan

22
 Terjamin
Data yang bermutu menjamin
kerahasiaan informasi spesifik pasien

 Mudah diperoleh
Data dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga
kesehatan, pasien, rekam medis dan
sumber-sumber lain

23