Anda di halaman 1dari 233

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


Maksimal
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan 10
jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan 10
masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan 10
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 10


berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 10


Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah 0 60 0.00%

SKOR SKOR
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian Maksimal DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif 10


untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10
masyarakat tentang mutu pelayanan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat 10


terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan 10
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 10


pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam 10


pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun 10
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 10


Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas 10


program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi 10
dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 10
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 10
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring 10


dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 10


penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap 10


perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan 10
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 10
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program 10
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang 10


jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR


Elemen Penilaian Maksimal DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10


pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 10
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10


ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 10
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 10


kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 10
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan 10


rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 10
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 10


kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 10
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 10


potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 10
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan 10


kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk 10


meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 10


memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 10


dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 10
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 10


pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 10
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 10
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 10
keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian 10
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan 10


kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10


penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 10
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan 10


secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan 10
diumpan balikkan pada pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan 10


acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10


perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 10
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Man

Puskesmas 0
Kabuaten/Kota 0
Tanggal 0
Surveior 0

SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang 10
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang 10


daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah 10
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10


Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang 10
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.1.4. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10

Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis 10
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis 10
dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 10
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin 10
memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0 70

SKOR
KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10


EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung 10
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan 10
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang 10
bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 10
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.3.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan 10
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10


Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 10

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.3.3. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20

SKOR
KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai 10
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan 10


karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10


berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan 10
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10


pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 10


pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0 60

SKOR
KRITERIA 2.3.5. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru 10


baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 10


Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.3.6. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 10
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai 10


dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan 10


tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 10


Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas 10
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk 10


mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10
dibakukan.
Jumlah 0 40

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR


Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran 10


serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam 10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.3.9. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas 10
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang 10


dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari 10


pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10


EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 10
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10


kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 10
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman 10


dan prosedur.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan 10
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10


didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi 10
hasil komunikasi internal.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 10
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.3.14. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 10


jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 10


fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10


EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap 10
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.3.15. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung 10
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10


Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 10
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10


EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 0 60

SKOR
KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 10
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan 10
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.3.17. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus 10
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan 10
retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi 10
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi 10
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10


pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak 10
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 10


Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.4.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh 10
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, 10


tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0 20

SKOR
KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas 10
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada 10


kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 10
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 10
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 10


evaluasi
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 10
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan 10


Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai 10
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. 10

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai 10


dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda 10
empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program 10
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10

Jumlah 0 100
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%
0.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
KAK tentang Kajian Periodik terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab upaya Puskesmas
BAB.III. Peningkatan Mutu Pus

Puskesmas 0
Kab/ Kota 0
Tanggal 0
Surveior 0

SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 10
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 10


dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 3.1.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 10
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan 10
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10


ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 3.1.3. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 10


peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 10
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR


Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 10
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 10


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10


rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 10
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 3.1.5. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 10
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 10
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 3.1.6. Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 10
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 10
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10


EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 10
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 3.1.7. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10


Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 10
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 10
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0 70

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

0.00%

DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA


0.00%

0.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang
Puskesmas : Puskesmas Pematang Duku :
Kab./Kota : Bengkalis :
Tanggal : 20 Agustus 2019 :
Surveior : Linda Hariyani :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
0
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 5
Jumlah 45

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 0
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

0
Jumlah 10

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
0
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
0
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 0
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 5
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

0
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 0
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 0
Jumlah 5

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 0
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 0
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 0
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 0
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 0
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 0
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
0
Jumlah 10

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 5
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 0
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 0
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 0
Jumlah 10

Total Skor 80
Total EP 530
CAPAIAN
AB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Survei Kesehatan masyarakat sudah dilaksanakan dan


10 bukti pelaksanaan survei Sop IKH sudah Ada

KAK ada, tercantum metode pelaksanaan IKH


10 dan ada instrumen IKH
Tidak ada hasil identifikasi karena tidak ada
10 dilakukan survei
10

sudah di susun namun belum tersusun rapi,


belum ditandatangani

sudah dilakukan namun bukti nya belum


10 selesai

SUDAH ADA SOP KOMUNIKASI DAN


KOORDINASI DAN DILAKUKAN KOORDINASI LS
10 DAN LP
sudah di susun namun belum tersusun rapi,
10 belum ditandatangani
70 64.29%

SKOR Maksimal

10 KAK untuk memperoleh umpan balik ada


10 Sedang proses dilakukan

10 Tidak ada SOP pembahasan Umpan Balik

Tidak dilakukan identifikasi umpan balik


otomatis tidak ada rencana perbaikan umpan
balik yang didapat dan tidak
10 didokumentasikan

Tidak dilakukan identifikasi umpan balik


otomatis ada rencana perbaikan umpan balik
10 yang didapat dan tidak ada tindak lanjut
50 20.00%

SKOR Maksimal

10 belum dilakukan identifikaksi

Karena tidak dilakukan identifikasi maka tidak


10 ada pembahasan peluang inovasi

Karena tidak dilakukan identifikasi maka tidak


ada dilakukan pembahasan mengenai
10 peluang inovasi

Tidak ada rencana perbaikan karena tidak


10 program inovasi

Tidak ada kegiatan tindak lanjutkarena tidak


10 dilakukan perbaikan
50 0.00%

SKOR Maksimal

10 Jadwal sudah di buat


Pelaksana kegiatan sudah dilakukan oleh
tenaga yang berkompetensi tetapi beberapa
kegiatan belum sesuai dengan kompetensi
dan persyarakatan kompetensi belum
10 ditetapkan
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi
10 jadwak kegiatan ukm
Tidak semua kegiatan dilakukan sesuai
10 dengan jadwal
Evaluasi telah dilakukantetapi tidak dilakukan
10 analisis dan tindak lanjut
50 10.00%

SKOR Maksimal

Jadwal ada tetapi tidak diinformasikan kepada


10 sasaran
Jadwal ada tetapi tidak diinformasikan kepada
10 sasaran
Jadwal ada tetapi tidak diinformasikan kepada
10 sasaran

Karena tidak ada penyampaian informasi


10 maka tidak ada dilakukan evaluasi

Karena tidak ada penyampaian informasi


maka tidak ada dilakukan evaluasi dan tindak
10 lanjut
50 0.00%

SKOR Maksimal

karena jadwal tidak diinformasikan maka


masy tidak bisa mengakses jadwal kegiatan
10 puskesmas

Tidak penjelasan tentang metode yang


10 dilakukan dalam suatu kegiatan

10 Tidak ditemukan bukti sosialisasi

Karena masy tidak bisa mengakses maka tidak


10 tindakan evaluasi

Tidak ada evaluasi maka tidak ada dilakukan


10 tindak lanjut
Tidak ada bukti dilakukan komunikasi
penyampaian informasi waktu dan tempat
10 pelaksanaan
60 0.00%

SKOR Maksimal

Kesepakatan jadwak dilakukan tetapi SOP


10 tetntang penyusunan jadual tidak ada

Tidak SOP tentang kesepakatan tempat dan


10 waktu

10 Tidak dilakukan monitoring ketepatan waktu

Tidak bukti pelaksanaan monitoring dan


10 ketepatan waktu
Tidak ada bukti tindak lanjut tentang evaluasi
10 akses
50 0.00%

SKOR Maksimal

Tidak dilakukan identifikasi masalah dan


10 hambatan

10 Tidak dilakukan analisis

10 Tidak ada rencana tindak lanjut

10 Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut

10 Tidak dilakukan evaluasi tindak lanjut


50 0.00%

SKOR Maksimal
Ada media komunikaksi menangkap keluhan
10 tetapi tidak ada SK tenang media komunikasi

10 Tidak ada SK media komunikasi umpan balik

Tidak dilakukan analisis dan tindak lanjut


10 terhadap penerimaan keluan

10 Tidak ada bukti pelasanaan tindak lanjut

Upaya perbaikan penyampaian umpan balik


10 hanya dilakukan secara reaktif
50 20.00%

SKOR Maksimal

10 sudah ada belum di print

Hanya 4 dari 6 orang yang mengumpulkan


10 data berdasarkan indikator yang ditetapkan

Tidak dilakukan analisis terhadap indikator


10 yang dicapai

Tidak ada dilakukan analisis maka tidak


dilakukan tindak lanjut terhadap pencapaian
10 indikator
Tidak ada dilakukan tindaklanjut dari
10 pencapaian indikator
50 20.00%

15.09%
REKOMENDASI

membuat KAK, metode dan instrumen survei analisis


kebutuhan masyarakat

Melakukan identifikasu kebutuhan masyarakat


Membuat rencana kegiatan program

Setelah menyusun program kegiatan dilanjutkan dengan


sosialisasi rencana program

Lakukan koordinasi lintas program UKM

Menyusun rencana kegiatam tiap UKM Puskesmas

Membuat KAK untuuk memperoleh umpan balik dari


masyarakat
Melakukan identifikasi umpan balik, di dokumentasikan
dan di analisis

Membuat SOP Pembahasan Umpan balik dan lakukan


tindak lanjut

Melakukan pelaksanaan tindak lanjut umppan balik

mendokumentasikan bukti tindak lanjut dan evaluasi


kegiatannya

Lakukan identifikasi Permasalahan dan perubahan


regulasi

Lakukan pembahasan peluang inovasi melalui proses


PDCA

Lakukan pertemuan melalui forum desa sasaran UKM,


Lintas program dan lintas sektor

Buat rencana pperbaikan inovatif evaluasi dan tindak


lanjut evaluasi

Lakukan sosialisasi kegiatan inovatif


Penuhi kompetensi pengelola program dengan
kompetensi yang dibutuhkan melalui on job training
atau pengusulan tenaga sesuai dengan kompetensi yang
dibutuhkan ke diinas kesehatan

lakukan sosialisasi jadwal kegiatan UKM

Lakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan


lakukan analisis dan tindak lanjut dari kegiatan evaluasi
ketepatan waktu dan jadwal

Lakukann penyampaian informasi kepada masyarakt dan


kelompok sasaran

Lakukann penyampaian informasi kepada lintas program

Lakukann penyampaian informasi kepada lintas sektor

Dokumentasikan evaluasi penyampaian informasi jadwal


kegiatan UKM

Menmbuat rencana tindak lanjut dan lakukan tindak


lanjut hasil evaluasi

Lakukan penyamaian informasi jadwal agar kegiatan


UKM mudah diakses masyarakat

Buat RTL, Evaluasi tentang metode dan teknologi


pelaksanaan program dan tindak lanjut

Lakukan kegiatan sosialisasi alur kegiatan UKM

lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

Dokumentasikan evaluasi akses


Dokumentasikan komunikasi dan penyampaian
iinformasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk bila ada perubahan jadwal

Buat SOP tentang penyusunan jadwal UKM melalui


kesepakatan dengan sasaran

Buat SOP kesepakatan tempat dan Waktu dengan lintas


sektor

Lakukan dan dokumentasikan hasil monitoring

Dokumentasikan pelaksanaan moitoring dan evaluasi


terhadap ketepatan waktu sasaran dan tempat
pelaksanaan UKM

Dokumentasikan bukti tindak lanjut hasil evaluasi

lakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan


kegiatan UKM

Lakukan analisis masalah dan hambatan serta rencana


tindak lanjut dan dokumentasikan

Buat rencana tindak lanjut


Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap


masalah dan hambatan
Buat SK tentang media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat dan sasaran UKM

Buat SK tentang media komunikasi yang digunakan


untuk umpan balik masyarakat dan sasaran UKM

Lakukan analisis keluhan

Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut keluhan

Dokumentasikan penyampaian informasi tentang


ppenyampaian umpan balik dan tiindak lanjut terhadap
keluhan

Buat SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja

Lakukan pengumpulan data berdasarkan indikator yang


ditetapkan

Lakukan analisis pencapaian indikator UKM

Dokumentasikan bukti pelaksanaan tindak lanjut dari


analisis pencapaiam indikator

Dokumentasikan hasil analisis dan tiindak lanjut


BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem

Puskesmas : Puskesmas Pematang Duku


Kab./Kota : Bengkalis
Tanggal : 20 Agustus 2019
Surveior : Linda Hariyani

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
5 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 10 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
5 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
0 10
Jumlah 10 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5 10
Jumlah 10 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 5 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
10
Jumlah 5 70
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
0 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 5 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
0 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 5 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
0 10
Jumlah 20 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
0 10
Jumlah 10 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
0 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
0 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
0 10
Jumlah 5 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
0 10
Jumlah 10 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
10
Jumlah 0 40

Total Skor 90
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

lampirannya belum

sudah di buat tapi belum pas


25.00%

masih perlu diperbaiki

masih perlu diperbaiki


25.00%

lampiran belum ada, sk sudah ada

bukti sosialisasi blm ada, notulen dll

belum pas, masih terlalu singkt


33.33%
0.00%

0.00%

bahasa masih rancu


10.00%

0.00%
0.00%

7.14%
0.00%

sudah di buat tapi belum di koordinasikan dengan admin,


karena uraian tugas admin belum selesasi

12.50%
0.00%

sudah ada tapi belum spesifik

sudah ada tapi belum spesifik

sudah ada tapi belum spesifik

sudah ada tapi belum spesifik

40.00%

bahasa masih rancu


bahasa masih rancu

25.00%

masih rancu

12.50%
0.00%

masih perlu perbaikan

masih perlu perbaikan

20.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

8.91%
).

REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
0 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 0 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 0 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 0 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja. 0 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 0 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 0 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
0 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 0 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 0 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 0 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS


sudah ada penggalangan komitmen

Tidak ada SK

Tidak ada sk tata nilai

Tata nilai sudah diibadas tetapi belum ada kesepakatan jajdi


belum bisa dilakukan pemahaman

Belum ada dilakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja

Tidak ada dilakukan inovasi program


0.00%

Belum pernah dilakukan evaluasi penilaian kinerja


Tidak ada penilaiain kinerja dan hasilnya

hanya 4 dari 6 orang yang yang bekerja berdasarkan


komitmen

Tidak ada rencana penyusunan rencana perbaikan kinerja

Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja


0.00%

Tidak ada bukti pertemuan monitoring dan evaluasi


penilaian kinerja

Tidak ada bukti daran-saran inovatif dari lintas program dan


linsek

Tidak ada bukti penyusunan rencana perbaikan kinerja dari


pelaksanaan program inovasi karena program inovasi
dilakuan

Karena tidak ada inovasi maka tidak ada bukti pelaksanaan


perbaikan kinerja
0.00%

Tidak ada instrumen survei untuk memperoleh masukan dari


tokoh masyarakat, lsm dan sasaran

Tidak ada bukti pertemuan


Tidak ada bukti pertemuan untuk menyusun rencana
perbaikan

Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikam


0.00%

Tidak ada SK tentang menetapkan kebijakan dan


prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Tidak ada ditemukan bukti kegiatan perbaikan kinerja


didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.

Tidak ada ditemukan bukti kegiatan perbaikan kinerja


disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
0.00%

Tidak ada bukti penyusunan rencana kaji banding.

Tidak ada instrumen kaji banding

Tidak ada dilakukan kegiatan kaji banding

0.00%
0.00%
REKOMENDASI

Membuat komitmen peningkatan kinerja

Membuat SK Peningkatan kinerja

Dibuat SK tata Nilai dan sosialisasi

Sosialisasi SK peningkatan kinerja pada seluruh


pegawai

Dibuat Rencana Kerja Peningkatan Kinerja

Dibuat Inovasi baru dalam upaya menyelesaikan


suatu masalah

adakan pertemuan utk membahas peningkatan


kinerja
Adakan pertemuan utk membahas indikator kinerja
dan mensosialisakannya

Membuat komitmen peningkatam kinerja

Perlu dilakukan monitoring secara berkala dan


pencatatan atau bukti Komitmen

Adakan pertemuan monitoring melibatkan


linprondan linsek

Membuka kesempatan dn saran bagi linpro dan


linsek utk kegaitan inovatif baru

Melibatkan linpro dan linsek dalam penyususnan


perbaikan kinerja

Melibatkan linpro dan lisek dalam pelaksanaan


peningkatan perbaikan kinerja

Melukan survey ,menyiapkan panduan dan


instrumen survey dengan melibatan masyrakat

Mengadakan pertemuan dengan melibatkan


masyarakat ,LSM, toko masyrakat dalam perbaikan
kinerja
Libatkan masyarakat dalam perbaikan kinerja

Lakukan perbaikan kinerja bersama pihak ke tiga

Membuat SK tentang penetapan kebijakan

perlu dilakukan perbaikan kinerja dan harus


didokumentasikan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

sosialisasi perbaikan kinerja dengan lintas sektor


perlu dilakukan agar ada masukan atau saran yang
bisa menjadikan perbaikan kinerja

salah satu usaha untuk memperbaiki mutu dan


kinerja puskesmas perlu dilakukan kaji banding
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

SKOR
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10

3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur


EP 3 10
tersebut.

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur


EP 4 10
yang ditetapkan.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan


EP 5 10
puas terhadap proses pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak


EP 6 10
puas

7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat


EP 7 10
pendaftaran.

Jumlah 0 70

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
EP 1 10
di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi


EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai 10
dengan yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain


tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur 10
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang


EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
EP 5 10
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
EP 6 10
dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


diinformasikan selama proses pendaftaran
EP 1 10
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan


EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban masing- 10
masing

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang


EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ 10
keluarga pasien

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


EP 5 10
ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,


EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
EP 7 10
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan


EP 8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam 10
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah 0 80

SKOR
KRITERIA 7.1.4. SKOR Maksimal

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis


EP 1 10
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas


EP 3 10
berserta jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan


lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
EP 4 10
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan konsultatif)

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi


hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
EP 1 10
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau


EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang


paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 10
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang


EP 2 10
kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
EP 3 10
standar profesi dan standar asuhan

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak


EP 4 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang


EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat 10
dalam rekam medis

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang


EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 10
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas


kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
EP 3 10
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas


melaksanakan proses triase untuk
EP 1 10
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria


EP 2 10
ini.

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


EP 3 10
kebutuhan.

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil


EP 4 terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas 10
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0 40
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang


EP 1 10
profesional dan kompeten

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang


EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika 10
diperlukan penanganan secara tim

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian


EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 10
sesuai kewenangannya)

4. Petugas yang diberi kewenangan telah


mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
EP 4 10
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan


EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian awal 10
pasien secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di


EP 2 10
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan 10
petugas
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas


untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1 10
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan


klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 10
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan


EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan 10
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan 10
kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan


EP 5 10
hasil tindak lanjut.

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 10
layanan

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien


EP 2 10
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

3. Penyusunan rencana layanan tersebut


mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3 10
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

4. Bila memungkinkan dan tersedia,


EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10


tahapan waktu yang jelas

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan


EP 3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan 10
sumber daya manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien


EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10
rencana layanan

5. Efek samping dan risiko pengobatan


EP 5 10
diinformasikan

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan


EP 6 10
dalam rekam medis

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat


EP 7 10
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70
KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi


EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu 10
yang berisiko yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan


EP 2 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh


EP 3 10
persetujuan tersebut

4. Pelaksanaan informed consent


EP 4 10
didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


EP 5 10
pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1 10
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan


EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan 10
layanan

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/


EP 3 10
keluarga pasien untuk dirujuk

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas


kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,


EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus 10
dilakukan

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-


EP 3 10
tindakan lain yang telah dilakukan

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan


EP 4 10
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

1. Selama proses rujukan secara langsung semua


EP 1 10
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor


EP 2 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
EP 1 10
klinis

2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan


EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10
berlaku

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman


EP 3 10
dan prosedur yang berlaku

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


EP 4 10
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 10
didokumentasikan

6. Perubahan rencana layanan dilakukan


EP 6 10
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10

8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai 10
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

Jumlah 0 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
EP 1 10
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan


EP 2 10
pasien gawat darurat (emergensi)

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan


EP 3 10
pasien berisiko tinggi

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan


EP 4 yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat 10
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan


universal) terhadap terjadinya infeksi yang
EP 5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang 10
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan 10
dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan


EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10
kualitatif

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk


EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang


EP 4 10
dikumpulkan

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis


EP 5 10
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
EP 1 10
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan


EP 2 10
menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan


EP 4 10
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam 10
pelaksanaan layanan

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk


EP 2 10
menjamin kesinambungan pelayanan

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang


EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga 10
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan


pasien dan keluarganya tentang hak mereka
EP 1 10
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan


EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 10
keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan


EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab 10
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan


EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya 10
alternatif pelayanan dan pengobatan.

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 1 10
sesuai kebutuhan di Puskesmas

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan


EP 2 10
oleh tenaga kesehatan yang kompeten

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu


EP 3 10
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi


EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi 10
pasien

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal


EP 5 10
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan


EP 1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum 10
melaksanakan pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan


EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan


pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 3 10
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan harus


EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10
pasien

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur


EP 5 10
yang ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam


EP 6 10
rekam medis

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus


EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan 10
dituliskan dalam rekam medis

Jumlah 0 70

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan


EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10
pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2 10
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

3. Tersedia metode dan media


penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca)

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 10
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Jumlah 0 40

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien


EP 1 10
tersedia secara reguler

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,


EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua 10
pasien rawat inap.

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status


EP 3 10
gizi dan kebutuhan pasien

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka


EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi 10
dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang


EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku


EP 1 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


EP 2 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10
khusus
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada


EP 1 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk


EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat


EP 4 10
dalam rekam medis
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak


EP 1 10
lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan


EP 2 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk


EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 10
pasien

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik


pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
EP 4 10
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan


EP 5 bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut 10
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah 0 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan 10
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang


EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur


EP 3 10
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah 0 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan


pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
EP 1 10
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang


dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 10
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP


EP 3 10
rujukan

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


EP 4 10
pasien/keluarga pasien

Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%
OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%
OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal

0.00%

OR Maksimal
0.00%

OR Maksimal

0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Pen

Puskesmang
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

SKOR
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan


EP 1 10
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan


EP 2 yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka 10
pelayanan

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


EP 3 10
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium


EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan 10
berpengalaman

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.1.2. SKOR Maksimal

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk


EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 10
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10

3. Dilakukan pemantauan secara berkala


EP 3 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu


EP 4 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
EP 5 10
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan


EP 7 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 10
laboratorium

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan


EP 8 alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur 10
kesehatan dan keselamatan kerja

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan


EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil 10
pemeriksaan laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di


EP 10 10
laboratorium

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut


EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah 10
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0 110

SKOR
KRITERIA 8.1.3. SKOR Maksimal

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang


EP 1 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil


EP 2 10
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka 10


waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 8.1.4. SKOR Maksimal

1. Metode kolaboratif digunakan untuk


EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 10
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang


EP 2 10
kritis untuk setiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan


EP 3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang


EP 4 10
dicatat di dalam rekam medis pasien

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan


EP 5 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 8.1.5. SKOR Maksimal

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain


EP 1 10
yang harus tersedia

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,


EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10
tidak tersedia

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi


sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3 10
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan


EP 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar 10
memberikan hasil yang akurat dan presisi

5. Semua reagensia dan larutan diberi label


EP 5 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 8.1.6. SKOR Maksimal
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan


EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium


EP 3 10
luar harus mencantumkan rentang nilai

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala


EP 4 10
seperlunya
Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.1.7. SKOR Maksimal

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian


EP 1 10
mutu pelayanan laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat


EP 2 ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten 10
sesuai prosedur

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


EP 3 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan


EP 4 10
tindakan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal


EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10
yang kompeten

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan


pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


EP 7 10
pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah 0 70

SKOR
KRITERIA 8.1.8. SKOR Maksimal
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
EP 1 10
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian dari program


EP 2 10
keselamatan di Puskesmas

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas 10
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 10
berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


EP 5 10
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 10
kerja

7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0 70

SKOR
KRITERIA 8.2.1. SKOR Maksimal

1. Terdapat metode yang digunakan untuk


EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan 10
penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan


EP 2 10
penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin


EP 4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 10
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
EP 5 10
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 10
formularium

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


EP 8 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0 80

SKOR
KRITERIA 8.2.2. SKOR Maksimal
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1 10
memberikan resep

2. Terdapat ketentuan petugas yang


EP 2 10
menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi


kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
EP 3 10
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,


EP 4 10
pemesanan, dan pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak


EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10
kepada pasien

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan


EP 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
EP 8 obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri 10
oleh pasien/ keluarga pasien

9. Penggunaan obat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah 0 90

SKOR
KRITERIA 8.2.3. SKOR Maksimal

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan


EP 2 10
persyaratan

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan


label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
EP 3 10
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai dengan informasi


penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
EP 4 10
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien

5. Petugas memberikan penjelasan tentang


EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek 10
yang tidak diharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang


EP 6 10
penyimpanan obat di rumah

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan


EP 7 10
obat yang kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai


EP 8 10
kebijakan dan prosedur.

Jumlah 0 80

SKOR
KRITERIA 8.2.4. SKOR Maksimal
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1 obat 10

2. Efek samping obat didokumentasikan dalam


EP 2 10
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3 10
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat

4. Kejadian efek samping obat dan KTD


EP 4 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0 40

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR


Maksimal

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan


EP 1 10
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur 10
baku

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang


EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan untuk 10
pelaporan diidentifikasi

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian


EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 10
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.2.6. SKOR Maksimal

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit


dimana akan diperlukan atau dapat terakses
EP 1 10
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana


EP 2 obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi 10
dari kehilangan atau pencurian

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara


EP 3 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah 10
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah 0 30
SKOR
KRITERIA 8.3.1. SKOR Maksimal
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan yang 10
berlaku.

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara


EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20

SKOR
KRITERIA 8.3.2. SKOR Maksimal

1. Terdapat program keamanan radiasi yang


EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya 10
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

2. Program keamanan merupakan bagian dari


program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
EP 2 10
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur


EP 3 dan memenuhi standar terkait, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku.

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur


EP 4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius 10
dan berbahaya.

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi


diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 10
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik


EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik 10
keselamatan

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik


EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan 10
bahan berbahaya
Jumlah 0 70

SKOR
KRITERIA 8.3.3. SKOR Maksimal
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 10
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang


EP 3 10
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

4. Petugas yang kompeten yang memadai,


EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 8.3.4. SKOR Maksimal
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan


EP 2 10
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam


EP 3 kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan 10
pasien
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 8.3.5. SKOR Maksimal
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
EP 1 10
dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10

3. Program termasuk inspeksi dan testing


EP 3 10
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4 10
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5 10
lanjut

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua


EP 6 10
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah 0 60

SKOR
KRITERIA 8.3.6. SKOR Maksimal
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 10
penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 10
lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 10
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4 10
untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 10
dan akurat
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 8.3.7. SKOR Maksimal

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10


seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
EP 2 10
yang kompeten.

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mengembangkan, melaksanakan,
EP 3 10
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


EP 4 melakukan pengawasan administrasi ditetapkan 10
dan dilaksanakan.

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi


EP 5 mempertahankan program kontrol mutu 10
ditetapkan dan dilaksanakan.

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan


EP 6 10
me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah 0 60

SKOR
KRITERIA 8.3.8. SKOR Maksimal

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan


EP 1 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu termasuk validasi


EP 2 10
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 10
harian hasil pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan


EP 4 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 8.4.1. SKOR Maksimal

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis


EP 1 dan terminologi lain yang konsisten dan 10
sistematis

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis


EP 2 dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas 10
(minimal 10 besar penyakit)

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan


EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan 10
standar nasional atau lokal

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 8.4.2. SKOR Maksimal

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses


EP 1 10
petugas terhadap informasi medis

2. Akses petugas terhadap informasi yang


EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10
dan tanggung jawab

3. Akses petugas terhadap informasi


EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut


EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.4.3. SKOR Maksimal
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang 10
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun 10
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan


berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3 10
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0 30

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR


Maksimal

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,


EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas 10
asuhan yang diberikan

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut


EP 2 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam


EP 3 10
medis
Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 8.5.1. SKOR Maksimal
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
EP 1 10
secara rutin.

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan


sistem lain yang digunakan dipantau secara
EP 2 10
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah


EP 3 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


EP 4 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan


EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur 10
dan jadwal yang ditetapkan

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan


tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6 10
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0 60
SKOR
KRITERIA 8.5.2. SKOR Maksimal

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 10
penggunaan bahan berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah 10
berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak


EP 3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan 10
prosedur penanganan bahan berbahaya

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak


EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan 10
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.5.3. SKOR Maksimal
1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1 10
lingkungan fisik yang aman

2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab


EP 2 dalam perencanaan dan pelaksanaan program 10
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

3. Program tersebut mencakup perencanaan,


EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan evaluasi

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak


EP 4 10
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.6.1. SKOR Maksimal

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk


memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
EP 1 10
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
EP 2 10
perlu disterilkan

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan


EP 3 10
prosedur secara berkala

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4 10
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.6.2. SKOR Maksimal

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada


EP 1 10
di Puskesmas

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat


EP 2 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis 10
secara teratur, dan ada buktinya

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,


EP 3 10
dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar 10
tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0 50

SKOR
KRITERIA 8.7.1. SKOR Maksimal
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
EP 1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan 10
kualifikasi.

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
EP 3 10
sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
EP 4 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan 10
kualifikasi
Jumlah 0 40
SKOR
KRITERIA 8.7.2. SKOR Maksimal

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan


EP 1 10
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap


EP 2 10
hasil evaluasi

3. Tenaga kesehatan yang memberikan


EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0 30

SKOR
KRITERIA 8.7.3. SKOR Maksimal

1. Tersedia informasi mengenai peluang


EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan 10
yang memberikan pelayanan klinis

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas


EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan


EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 10
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0 40

SKOR
KRITERIA 8.7.4. SKOR Maksimal

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan


EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan 10
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan 10
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


EP 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi 10
setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klin

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

SKOR
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam


EP 1
merencanakan dan mengevaluasi mutu 10
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10
klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan


EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara 10
berkala.

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis


EP 4
melakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial 10
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko 10
dalam pelayanan klinis.

EP 7
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 10
analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.

EP 9
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10 peningkatan keselamatan pasien 10
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0 100 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.1.2. SKOR Maksimal

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku


dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.1.3. SKOR Maksimal
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 10
dan upaya keselamatan pasien.

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu


EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 10
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan


EP 3 sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak 10
lanjuti

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.2.1. SKOR Maksimal

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses


EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 10
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
EP 2
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 10
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan 10
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 10
akan diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


EP 5
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 10
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.2.2. SKOR Maksimal
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
EP 1 dan dibakukan didasarkan atas prioritas 10
fungsi dan proses pelayanan

EP 2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan 10
acuan yang jelas

EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10
dalam penyusunan standar

EP 4
4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10
standar/prosedur layanan klinis

EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.1. SKOR Maksimal

EP 1
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10
Pikiran.

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis


mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-


EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana 10
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0 40 50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR


Maksimal

EP 1
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

2. Target tersebut ditetapkan dengan


mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki

3. Proses penetapan target tersebut


EP 3 melibatkan tenaga profesi kesehatan yang 10
terkait
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.3. SKOR Maksimal

EP 1
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


EP 3
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 0 10
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.4.1. SKOR Maksimal

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung


EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan


EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10
dengan baik

EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10
jawab tim

4. Ada rencana dan program peningkatan


EP 4
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.2. SKOR Maksimal

EP 1
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan


EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 10
perbaikan mutu

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan


EP 5
keselamatan pasien disusun dengan 10
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk


EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10
direncanakan

EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil


EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.4.3. SKOR Maksimal

1. Petugas mencatat peningkatan setelah


EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian


EP 2
dengan menggunakan indikator-indikator 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.4. SKOR Maksimal

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


EP 1
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 540
CAPAIAN 0.00%
ningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS


PMPK).

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0


2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 80
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 90
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 0
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 170
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
UH BAB

ul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 15.09%
1010 8.91%
290 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
540 0.00%
7720
2.20%