No Kode :
Terbitan :
No.
Revisi :
Tgl. Mulai : Kepala
Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
MENCUCI TANGAN
No Kode :
Terbitan :
No.
Revisi :
Tgl. Mulai : Kepala
DAFTAR
Berlaku : UPTD Puskesmas Karangsari
UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman : 2
KARANGSARI halama
n drg. Indah DE.,M. Kes
NIP. 19730505 200312 005
Unit :
…………………………….........………………………………………
Nama Petugas :
…………………………….........………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :
…………………………….........………………………………………
Pelaksana / Auditor
………………………………….…………...
............
NIP:
………………………….………...............